Pruszcz Gdański, dnia ............................
 
Wniosek Konsumenta

Wnoszę o podjęcie procedury mediacji/interwencji zmierzającej do polubownego zakończenia sporu i upoważniam jednocześnie Powiatowego Rzecznika Konsumentów w Pruszczu Gdańskim do prowadzenia mojej sprawy z zakresu ochrony praw konsumenckich, a w szczególności do reprezentowania mnie podczas negocjacji z przedsiębiorcą oraz występowania w moim imieniu do różnych instytucji/firm o informacje niezbędne do prowadzenia mojej sprawy – w zakresie ściśle związanym z jej przedmiotem.

Oświadczam, że jestem stałym mieszkańcem Powiatu Gdańskiego. 

 

...............................................
podpis Konsumenta
 
UWAGA
Powiatowy Rzecznik Konsumentów wykonuje swoje zadania na podstawie przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2025 r., poz. 1714) udzielając pomocy  wyłącznie stałym mieszkańcom Powiatu Gdańskiego będącym konsumentami (osobami fizycznymi dokonującymi czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z prowadzoną  działalnością gospodarczą lub zawodową). Powiatowy Rzecznik Konsumentów rozpatruje wnioski w kolejności ich wpływu. 

Dane Konsumenta:
Imię:
........................................................................................................................................
Nazwisko:
........................................................................................................................................
Adres zamieszkania:
........................................................................................................................................Adres do korespondencji:
.........................................................................................................................................
Telefon kontaktowy (w godz. 9:00 – 14:00):
........................................................................................................................................
 
Dane przedsiębiorcy:
Firma/Nazwa:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Adres/siedziba:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Inne dane:
...................................................................................................................
 
Rodzaj żądania i jego wysokość:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 
Data zawarcia umowy z przedsiębiorcą:
......................................................................................................
 
Czy przedmiotowa umowa została przeze mnie zawarta w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą lub zawodową ? (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź): 
 
TAK      NIE
 
Zwięzły opis  sprawy/problemu:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 
Ważne informacje:
1.    Powiatowy Rzecznik Konsumentów występuje do przedsiębiorcy dopiero po wyczerpaniu przez konsumenta drogi postępowania reklamacyjnego/odwoławczego.
2.    Rzecznik nie dysponuje środkami przymusu, za pomocą których mógłby uzyskać od przedsiębiorcy spełnienie roszczeń konsumenta (jeśli przedsiębiorca odrzuci argumenty przedstawione przez rzecznika, konsumentowi – dla dalszego dochodzenia roszczeń – pozostaje droga sądowa).
	Składający wniosek Konsument oświadcza, że w maksymalnym terminie 2 miesięcy od dnia doręczenia mu pisma Powiatowego Rzecznika Konsumentów, stanowiącego odpowiedź na jego wniosek/zapytanie, skontaktuje się z Powiatowym Rzecznikiem Konsumentów w Pruszczu Gdańskim celem ustalenia dalszych czynności w sprawie. Brak takiego kontaktu traktowany będzie jako rezygnacja z dochodzenia roszczeń. 
 
Do wniosku zostały dołączone następujące dokumenty dotyczące sprawy tj.:
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Składający niniejszy wniosek oświadcza, że w/w dokumenty są wszystkimi w sprawie oraz że jest w posiadaniu ich oryginałów.
 
WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH,     OŚWIADCZENIE KONSUMENTA
 
Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze mnie wniosku będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1781).
 
Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.   administratorem tak zebranych danych osobowych jest Starosta Gdański,
2.   moje dane będą przetwarzane w celu realizacji przedmiotowego wniosku (załatwienia zgłoszonej przeze mnie sprawy konsumenckiej),
3.   moje dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom, 
4.   podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości realizacji wniosku/załatwienia zgłoszonej sprawy konsumenckiej.

..........................................................
podpis Konsumenta
 
KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE.L 2016 Nr 119, str. 1) – dalej „RODO”, informuję, iż:
1. Administratorem podanych przez Panią/Pana danych osobowych jest Starosta Gdański w Pruszczu Gdańskim. Obsługę organu zapewnia Starostwo Powiatowe w Pruszczu Gdańskim, ul. Wojska Polskiego 16, 83-000 Pruszcz Gdański, tel. 58 773 12 12, sekretariat@powiat-gdanski.pl
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo skontaktować pod adresem e-mail iod@powiat-gdanski.pl
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań i obowiązków prawnych nałożonych poszczególnymi ustawami na Starostę Gdańskiego jako organ administracji publicznej – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, a w pozostałych przypadkach także w celu realizacji umów cywilnoprawnych zawartych z kontrahentami - na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b RODO. W zakresie, w jakim obowiązek podania przez Państwa danych nie wynika z ustawy ani nie służy realizacji umowy, pozostałe dane mogą być przetwarzane na podstawie Państwa zgody, tj. art. 6 ust. 1 lit. a RODO. Dotyczy to w szczególności danych ułatwiających kontakt z Państwem, takich jak adres e-mail lub numer telefonu, albo danych podawanych w ramach procedur poprzedzających zawarcie umowy.
4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być w szczególności: operatorzy pocztowi, podmioty świadczące dla Administratora usługi: kurierskie, informatyczne, prawne oraz inne organy publiczne i jednostki pomocnicze Powiatu, o ile nie otrzymują danych w ramach konkretnego postępowania.
5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej ani nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.
6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu zakończenia realizacji zadań określonych w pkt. 3, lecz nie krócej niż przez czas wskazany w przepisach o archiwizacji, a w przypadku danych przetwarzanych w celu wykonywania umowy lub w innych celach – do upływu okresu przedawnienia roszczeń (co do zasady 10 lat od zakończenia procedury).
7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, żądania ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, a w zakresie danych przetwarzanych na podstawie zgody – także prawo do jej cofnięcia w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
8. W każdym przypadku, w którym uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO, ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony danych Osobowych,
9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest Pani/Pan zobowiązana(-y) do ich podania. Konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości realizacji zadania nałożonego ustawą na Administratora. Nie dotyczy to podania danych w celu zawarcia i wykonania umowy. W tym wypadku niepodanie danych uniemożliwi jej zawarcie i wykonanie. W zakresie danych dodatkowych, takich jak email, telefon – ich podanie jest z reguły dobrowolne.