Pruszcz Gdański, dnia ............................
 
Wniosek Konsumenta

Wnoszę o podjęcie procedury mediacji/interwencji zmierzającej do polubownego zakończenia sporu i upoważniam jednocześnie Powiatowego Rzecznika Konsumentów w Pruszczu Gdańskim do prowadzenia mojej sprawy z zakresu ochrony praw konsumenckich, a w szczególności do reprezentowania mnie podczas negocjacji z przedsiębiorcą oraz występowania w moim imieniu do różnych instytucji/firm o informacje niezbędne do prowadzenia mojej sprawy – w zakresie ściśle związanym z jej przedmiotem.

Oświadczam, że jestem stałym mieszkańcem Powiatu Gdańskiego. 

 

.............................................................
podpis Konsumenta
 
UWAGA
Powiatowy Rzecznik Konsumentów wykonuje swoje zadania na podstawie przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2021 r., poz. 275) udzielając pomocy  wyłącznie stałym mieszkańcom Powiatu Gdańskiego będącym konsumentami (osobami fizycznymi dokonującymi czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z prowadzoną  działalnością gospodarczą lub zawodową). Powiatowy Rzecznik Konsumentów rozpatruje wnioski w kolejności ich wpływu. 
 
Dane Konsumenta:
Imię: ..........................................................................................................................................
Nazwisko: ....................................................................................................................................
Adres zamieszkania:......................................................................................................................
Adres do korespondencji:...............................................................................................................
Telefon kontaktowy (w godz. 9:00 – 14:00):.....................................................................................
 
Dane przedsiębiorcy:
Firma/Nazwa:.....................................................................................................................................................................................................................................................
Adres/siedziba:...............................................................................................................
Inne dane:.....................................................................................................................
 
Rodzaj żądania i jego wysokość: ......................................................................................
....................................................................................................................................
 
Data zawarcia umowy z przedsiębiorcą:............................................................................
 
Czy przedmiotowa umowa została przeze mnie zawarta w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą lub zawodową ? (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź): 
 
TAK      NIE
 
Zwięzły opis  sprawy/problemu:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 
Ważne informacje:
1.    Powiatowy Rzecznik Konsumentów występuje do przedsiębiorcy dopiero po wyczerpaniu przez konsumenta drogi postępowania reklamacyjnego/odwoławczego.
2.    Rzecznik nie dysponuje środkami przymusu, za pomocą których mógłby uzyskać od przedsiębiorcy spełnienie roszczeń konsumenta (jeśli przedsiębiorca odrzuci argumenty przedstawione przez rzecznika, konsumentowi – dla dalszego dochodzenia roszczeń – pozostaje droga sądowa).
 1.	Składający wniosek Konsument oświadcza, że w maksymalnym terminie 2 miesięcy od dnia doręczenia mu pisma Powiatowego Rzecznika Konsumentów, stanowiącego odpowiedź na jego wniosek/zapytanie, skontaktuje się z Powiatowym Rzecznikiem Konsumentów w Pruszczu Gdańskim celem ustalenia dalszych czynności w sprawie. Brak takiego kontaktu traktowany będzie jako rezygnacja z dochodzenia roszczeń. 
 
Do wniosku zostały dołączone następujące dokumenty dotyczące sprawy tj.:
..............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Składający niniejszy wniosek oświadcza, że w/w dokumenty są wszystkimi w sprawie oraz że jest w posiadaniu ich oryginałów.
 
WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH,     OŚWIADCZENIE KONSUMENTA
 
Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze mnie wniosku będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1781).
 
Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.   administratorem tak zebranych danych osobowych jest Starosta Gdański,
2.   moje dane będą przetwarzane w celu realizacji przedmiotowego wniosku (załatwienia zgłoszonej przeze mnie sprawy konsumenckiej),
3.   moje dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom, 
4.   podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości realizacji wniosku/załatwienia zgłoszonej sprawy konsumenckiej.

 

.............................................................
podpis Konsumenta
 w pkt. 3, lecz nie krócej niż przez czas wskazany w przepisach o archiwizacji.
7.Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, żądania ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu,
a w zakresie danych przetwarzanych na podstawie zgody – także prawo do jej cofnięcia w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 
8.W każdym przypadku, w którym uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO, ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,
tj. Prezesa Urzędu Ochrony danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. 9.Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest Pani/Pan
zobowiązana (-y) do ich podania. Konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości realizacji zadania nałożonego ustawą na Administratora. Nie dotyczy to podania danych w celu zawarcia i wykonania umowy.
W tym wypadku niepodanie danych uniemożliwi jej zawarcie i wykonanie. W zakresie danych dodatkowych, takich jak email, telefon – ich podanie jest z reguły dobrowolne.