Pruszcz Gdański, dnia ............................

Wniosek Konsumenta

Wnoszę o podjęcie procedury mediacji/interwencji zmierzającej do polubownego zakończenia sporu i upoważniam jednocześnie Powiatowego Rzecznika Konsumentów w Pruszczu Gdańskim do prowadzenia mojej sprawy z zakresu ochrony praw konsumenckich, a w szczególności do reprezentowania mnie podczas negocjacji z przedsiębiorcą oraz występowania w moim imieniu do różnych instytucji/firm o informacje niezbędne do prowadzenia mojej sprawy – w zakresie ściśle związanym z jej przedmiotem.

Oświadczam, że jestem stałym mieszkańcem Powiatu Gdańskiego. 

.............................................................
podpis Konsumenta

UWAGA
Powiatowy Rzecznik Konsumentów wykonuje swoje zadania na podstawie przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184 ze zm.) udzielając pomocy  wyłącznie stałym mieszkańcom Powiatu Gdańskiego będącym konsumentami (osobami fizycznymi dokonującymi czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z prowadzoną  działalnością gospodarczą lub zawodową). Powiatowy Rzecznik Konsumentów rozpatruje wnioski w kolejności ich wpływu. 

Dane Konsumenta:
Imię: ..........................................................................................................................................
Nazwisko: ....................................................................................................................................
Adres zamieszkania:......................................................................................................................
Adres do korespondencji:...............................................................................................................
Telefon kontaktowy (w godz. 9:00 – 14:00):.....................................................................................

Dane przedsiębiorcy:
Firma/Nazwa:.....................................................................................................................................................................................................................................................
Adres/siedziba:...............................................................................................................
Inne dane:.....................................................................................................................

Rodzaj żądania i jego wysokość: ......................................................................................
....................................................................................................................................

Data zawarcia umowy z przedsiębiorcą:............................................................................

Czy przedmiotowa umowa została przeze mnie zawarta w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą lub zawodową ? (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź): 

TAK      NIE

Zwięzły opis  sprawy/problemu:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Ważne informacje:
1.	Powiatowy Rzecznik Konsumentów występuje do przedsiębiorcy dopiero po wyczerpaniu przez konsumenta drogi postępowania reklamacyjnego/odwoławczego.
2.	Rzecznik nie dysponuje środkami przymusu, za pomocą których mógłby uzyskać od przedsiębiorcy spełnienie roszczeń konsumenta (jeśli przedsiębiorca odrzuci argumenty przedstawione przez rzecznika, konsumentowi – dla dalszego dochodzenia roszczeń – pozostaje droga sądowa).
3.	Składający wniosek Konsument oświadcza, że w maksymalnym terminie 2 miesięcy od dnia doręczenia mu pisma Powiatowego Rzecznika Konsumentów, stanowiącego odpowiedź na jego wniosek/zapytanie, skontaktuje się z Powiatowym Rzecznikiem Konsumentów w Pruszczu Gdańskim celem ustalenia dalszych czynności w sprawie. Brak takiego kontaktu traktowany będzie jako rezygnacja z dochodzenia roszczeń.

Do wniosku zostały dołączone następujące dokumenty dotyczące sprawy tj.:
..............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Składający niniejszy wniosek oświadcza, że w/w dokumenty są wszystkimi w sprawie oraz że jest w posiadaniu ich oryginałów.

WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH,	OŚWIADCZENIE KONSUMENTA

Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze mnie wniosku będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922).

Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.	administratorem tak zebranych danych osobowych jest Starosta Gdański,
2.	moje dane będą przetwarzane w celu realizacji przedmiotowego wniosku (załatwienia zgłoszonej przeze mnie sprawy konsumenckiej),
3.	moje dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom, 
4.	podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości realizacji wniosku/załatwienia zgłoszonej sprawy konsumenckiej,
5.	mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922).

.............................................................
podpis Konsumenta