Title: Załącznik nr
Author: Ministerstwo Sprawiedliwości

MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
BIURO INFORMACYJNE
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

						  Data wpływu			 

Nazwa i adres podmiotu kierującego
 zapytanie oraz numer urządzenia 
służącego do automatycznego 
odbioru informacji

				
	
	  miejsce na znaki opłaty sądowej*^)

    Data wystawienia  .....................................     
                              
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**^)
       Numer PESEL 

……………………………………..…………
numer paszportu albo innego dokumentu
      stwierdzającego tożsamość***^)

1.	Nazwisko rodowe .............................................................................................................................................................................
2.	Nazwisko (w tym przybrane) ...........................................................................................................................................................
3.	Imiona ...............................................................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ............................................................. 5.  Imię matki ......................................................................................................
6.	Data urodzenia …............................................... 7.  Nazwisko rodowe matki .................................................................................
8.	Miejsce urodzenia .............................................. 9.  Obywatelstwo .................................................................................................
10.	Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................................................................
11.	Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie   ...........................................................................................................................................................................................................
  ...........................................................................................................................................................................................................
12.	Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:****)
•	1.  Kartoteka karna 				
•	2.  Kartoteka nieletnich
•	3.  Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ..................................................................................................

             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)

*^)             Jeżeli zapytanie podlega opłacie i jest ona wnoszona znakami opłaty sądowej.
**^)       Dane osobowe należy podać na podstawie dokumentów stwierdzających tożsamość.
***^)     Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL.
****^)   W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.
Pouczenie 
Uzyskanie bez uprawnienia informacji o osobie z Krajowego Rejestru Karnego jest zagrożone grzywną, karą ograniczenia wolności albo karą pozbawienia wolności do lat 2 (art. 25 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym).