Title: Wniosek o wydanie dowodu osobistego
Author: Tomasz Kugler
Last saved by: Ryszard Bukowski
Company: RADIX Systemy Komputerowe

| Adnotacje urzędowe
| | Numer zamówienia |

WNIOSEK
o wydanie dowodu osobistego

| | Data złożenia wniosku |
| | Podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek |
| Nr ewidencyjny PESEL

UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.
1. Nazwisko 1 człon
2. Nazwisko 2 człon
3. Imię (pierwsze)
4. Imię (drugie)
5. Nazwisko rodowe
Imiona rodziców:
6. Imię ojca
7. Imię matki
8. Nazwisko rodowe matki
Dzień | | Miesiąc | | Rok | | | | | | | | | | | | | | | | | |
9. Data urodzenia
10. Miejsce urodzenia
11. Kolor oczu                                                                         12. Wzrost (w cm)  13. Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta) 
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad trzy miesiące:
14. Kod pocztowy Pobyt stały Pobyt czasowy
15. Miejscowość
16. Ulica
17. Numer domu                                                                         18. Numer lokalu

Posiadany dokument tożsamości: ......................................................................................................................................
19. Seria                                             20. Numer
Wydany przez:
21. Nazwa
22. Siedziba

a)	Podlega wymianie z powodu ....................................................................................
......................................................................................................................................
b)	Został utracony w dniu

a)

Fotografia
35 x 45 mm

Dzień	Miesiąc	Rok
c)	Przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie)

Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:
1.	....................................................................................................................................
2.	....................................................................................................................................
3.	....................................................................................................................................
4.	....................................................................................................................................

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

................................................. dnia ...................................
miejscowość

Adnotacje urzędowe
Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku 
od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr .............................................

Pieczęć 
USC

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego

Pieczęć wystawcy i podpis upoważnionej osoby

..........................................
miejscowość, dnia

..........................................
podpis

Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:
a)	na pobyt stały od dnia .............................................

..........................................
data

..........................................
podpis

b)	na pobyt czasowy ponad dwa miesiące od dnia ............................................., do dnia .............................................

..........................................
data

..........................................
podpis

POUCZENIE:
1.	Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności, właściwym dla miejsca zamieszkania.
2.	Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia, lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane osobowe nie uległy zmianie od czasu wydania oststniego dokumentu.
3.	Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno-białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
4.	W rubryce „kolor oczu” należy wpisać, zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE”.
5.	W przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba mieszkająca na stałe poza granicami kraju, posiadająca obywatelstwo polskie, w rubryce 15 – „miejscowość” winna wpisać kraj stałego zamieszkania, natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
6.	W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa, kolejne człony nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem, zasada ta również dotyczy większej ilości imion (rubryki 3 i 4).