Author: Katarzyna Grzymała
Last saved by: Rafał Chodzyński

Załącznik nr 4 do SIWZ
UWAGA! DOKUMENT SKŁADANY W ORYGINALE

Pieczęć i dane Wykonawcy

INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r o ochronie konkurencji i konsumentów
(Dz. U. Nr 50 poz. 331 z późn. zm.)
Działając w imieniu i na rzecz:……………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres Wykonawcy)
stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity z 2013 r. Dz. U. 907 ze zm.) - dalej: Pzp, w imieniu reprezentowanego przeze mnie/nas Wykonawcy oświadczam/y, że
1/ Należymy/ Nie należymy* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 Pzp pod
 nazwą	
2/ W skład grupy kapitałowej wchodzą następujące podmioty:

Należy wypełnić jeśli dotyczy Wykonawcy

Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej
L.p. | Nazwa podmiotu, forma prawna, siedziba
1 |
2 |
3 |

Miejscowość	, dnia	
Podpisano:	
(podpis osoby/osób uprawnionej(ych) do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) * Niepotrzebne skreślić