Niniejszy serwis internetowy stosuje pliki cookies (tzw. ciasteczka). Informacja na temat celu ich przechowywania i sposobu zarządzania znajduje się w Polityce prywatności.
Jeżeli nie wyrażasz zgody na zapisywanie informacji zawartych w plikach cookies - zmień ustawienia swojej przeglądarki.
x
23 czerwca 2017
Biuletyn Informacji Publicznej
ostatnie zmiany
szukaj
statystyki
rejestr zmian
administracja
obsługa
redakcja
do pobrania
prawo
polityka prywatności
herb Zakład Opiekuńczo Leczniczy
61-858 Poznań, ul. Grobla 26
tel. ( 061) 852 95 67, fax ( 061) 852 95 67
e-mail: zolgrobla@zolgrobla.poznan.pl, http: www.zolgrobla.poznan.pl
 
 

wysoki kontrast powiększ czcionkę drukuj wyślij
 

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................

Nr PESEL / REGON:............................................................................................

Adres: ......................................................................

Nr telefonu: ..............................................................

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

ٱ   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

ٱ kserokopia

ٱ pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

ٱ dyskietka 3,5

ٱ CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

ٱ   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................

ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
..........................................................................................................................................

 

ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

 

.....................................................                              ........................................................

Miejscowość, data                                              podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Zakład zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej

 

OŚWIADCZENIA PACJENTA  UPOWAŻNIAJĄCE OSOBY BLISKIE  DO WGLĄDU W DOKUMENTACJĘ MEDYCZNĄ 

zał.nr 1, oświadczenie nr 1 

zał.nr 2. oświadczenie nr 2

 
Data wytworzenia: 2006-12-21
Data udostępnienia: 2006-12-21
Ilość wyświetleń: 917
Rejestr zmian: zobacz
Sporządzone przez: Administrator
Opublikowane przez: Beata Klijewska

początek    <<    [ strona: 1 | 2 | z 2 ]    >>    koniec
    Poprawny HTML 4.01 Transitional Poprawny arkusz CSS Strona kodowana w UTF-8 Strona zgodna z WCAG 2.0 AA