Urząd Miejski Torzym
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta , zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta¹
Torzym , dnia 20.04.2003 r.
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać
„nie dotyczy”.
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), …………….Lesław Widera……………………………….………………………
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ……02.09.1956 r. …………………… w .. ……………Bytomiu ………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………NZOZ Praktyka Lekarza Rodzinnego – lekarz medycyny….……….
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz.679, z 1998r. Nr 113, poz.715 i Nr 162, poz.1126, z 1999r. Nr 49, poz. 483, z 2000r. Nr 26, poz.306 oraz z 2002r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz.1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz.1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz.558, Nr 113, poz.984, Nr 153, poz.1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne;
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ……8.000,- złotych ……….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: …… „nie dotyczy” ………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
- papiery wartościowe: ………………… „nie dotyczy” ……………………………………….……………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………… na kwotę: …………………………………………………………………
II.
1. Dom o powierzchni: …154.. m², o wartości: …120.000,- złotych tytuł prawny …własność…………..
2. Mieszkanie o powierzchni: ..” nie dotyczy” .. m², o wartości …… tytuł prawny … .…………………..
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa ……..”nie dotyczy”…………. , powierzchnia: … …………..………………….
o wartości: ……………………. ………………………….……………………………………………
rodzaj zabudowy: ………… nie dotyczy ……………………………….……………………………….
tytuł prawny: ……… własność ………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …………………
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: …”nie dotyczy”………………………………………………………….….......................
……………………………………………………………………………………………………………….
o wartości: …………………… ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..………
tytuł prawny: …………….. ………………………………. ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
……………………”nie dotyczy”……………..………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: …” nie dotyczy” …………………….
……………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …” nie dotyczy” …………….
………………………………………………………………………………………………
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:
………………… „ nie dotyczy” ……………………….………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
………………………………………………………………..…………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………………
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: …od Urządu Gminy Torzym – dom j.w. w roku 1993…………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą² (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ……………..
……………………………………………………………………………………………………………….
- osobiście …………Praktykę Lekarza Rodzinnego……………………………….…………………….
……………………………………………………..
- wspólnie z innymi osobami ……”nie dotyczy”……………………………………………………..
…………………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …103.415, 90,- złotych….
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ………………………………………………………….
……………”nie dotyczy”……………………..……………………………………………………..
- osobiście ……………………………………………………..
………………………………………………………………..
- wspólnie z innymi osobami ………………………………………..
………………………………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………………………….
………………………………………………………………………………..
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): …”nie dotyczy”…….………………………….
……………………………………………………………………………………………..………..
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ……………………………………….
………………………………………………………………….
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ………………………………….
…………………………………………………………………………..
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ………………………………………
…………………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………………..
…………………………………………………………………………………….……………..
2. W spółdzielniach:
……………………” nie dotyczy”………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): …………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
- jestem członkiem rady nadzorczej³ (od kiedy): ……………………………………….
………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ……………………………..
………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………..
…………………………………………….
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
……………………………”nie dotyczy”…….……………………………………………..
………………………………………………………………..
- jestem członkiem zarządu (od kiedy) : ……………………………………………..
……………………………………………………………………..
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ………………………………
…………………………………………………………….
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ……………………………..
…………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………
………………………………………………………………..
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ……”nie dotyczy”…..………………………………………………
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): …samochody:……………………………………………………………
……………Fiat Seicento rok produkcji 2002 – wartość ok. 20.000,- złotych………………………………….
……………Renault Scenic rok produkcji 1999 – wartość ok. 32.000,- złotych……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
…………………kredyt bankowy na samochody:………………………………………………………………
…………………Renault 15.000,- złotych……………………………………………….…………………….
…………………Fiat Seicento 12.100,- złotych…………………………………..………………….………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: …(informacja niejawna –art.1 ustawy o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926) ..............……………………………………………………
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. …(informacja niejawna –art.1 ustawy o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926)
2. ……………………………………….. ………………………………………………………….……….
3. …………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
…Torzym, 20.04.2003r …. …(nieczytelny)… (miejscowość, data) (podpis)
___________________
¹ Niewłaściwe skreślić.
² Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
³ Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
