Urząd Miasta w Nieszawie
Kwestionariusz osobowy
miejsce na fotografię |
1. Imię (imiona) i nazwisko ......................................................................................................
a) nazwisko rodowe............................................................................................................
b) imiona rodziców........................................................ .....................................................
c) nazwisko rodowe matki .................................................................................................
| ||||||||
2. Data i miejsce urodzenia
| 3. Obywatelstwo
| ||||||||
4. Numer ewidencyjny (PESEL)
| 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
| ||||||||
6. Miejsce zameldowania................................................................................................................................................... (dokładny adres)
...........................................................................................................................................................................................
| |||||||||
7. Wykształcenie ..............................................................................................................................................................
- nazwa szkoły i rok ukończenia ....................................................................................................................................
| |||||||||
Zawód
| Specjalność
| Stopień
| Tytuł zawodowy - naukowy
| ||||||
8. Wykształcenie uzupełniające, podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania
| |||||||||
kursy
| studia podyplomowe
| ||||||||
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (i okresy pobierania zasiłku dla bezrobotnych) | |||||||||
okres |
|
| |||||||
od
| do
| ||||||||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
Znajomość języków obcych
Prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności
| |||||||||
11. Stan rodzinny (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci) 1) ....................................................................................... 4) ....................................................................... 2) ....................................................................................... 5) ....................................................................... | |||||||||
12. Powszechny obowiązek obrony: a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ...............................................................................................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU ...............................................................................................................................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnvch RP ..................................................................................................................... | |||||||||
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ........................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................... | |||||||||
data wydania dowodu osobistego
(miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz) | |||||||||
15. Stosownie do art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 14 XII 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu
(Dz. U. nr 25 z 1997 r. poz. 970) oświadczam, że:
- nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych*
- pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Rejonowy Urząd Pracy w........................................
.............................................. od dnia ............................... z prawem* bez prawa* do zasiłku dla
bezrobotnych*.
.................................................... ........................................................................................................
(miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz)
* niepotrzebne skreślić
