Urząd Miasta w Nieszawie
........................................... ..................................... (pieczęć organizacji pozarządowej*/ (data i miejsce złożenia oferty)
podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
OFERTA
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
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............................................................................................................................................. (nazwa zadania)
w okresie od ............................................ do ..................................................................
W FORMIE
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ POWIAT WŁOCŁAWSKI
WRAZ
Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE ....................................................................................... złotych
I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki
organizacyjnej*
1) pełna nazwa ............................................................................................................................................
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2) forma prawna .............................................................................................................................................
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3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*
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4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia............................................................................
5) nr NIP ........................................ nr REGON ..................................................................
6) dokładny adres: miejscowość ........................................ ul. ...........................................
gmina .........................................................powiat .............................................................
województwo .....................................................................................................................
7) tel. .........................................................fax ....................................................................
e-mail: ............................................................. http:// .........................................................
8) nazwa banku i numer rachunku .....................................................................................
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9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego
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10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie
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11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty ( imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego )
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12) przedmiot działalności statutowej:
a) działalność statutowa nieodpłatna
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b) działalność statutowa odpłatna
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13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej
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II. Opis zadania
1. Nazwa zadania
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2. Miejsce wykonywania zadania
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3. Cel zadania
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4. Szczegółowy opis zadania / spójny z kosztorysem /
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5. Harmonogram planowanych działań ( z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia ) wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania ( należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów )
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6. Zakładane rezultaty realizacji zadania
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III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania..................................................[..............................................]
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Lp. | Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)
| Ilość jednostek | Koszt jednostkowy | Rodzaj miary | Koszt całkowity (w zł) | Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł) | Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)*
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| Ogółem
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3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
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IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:
1.
Źródło finansowania
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w złotych |
w % |
Wnioskowana kwota dotacji
|
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Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*
( z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania.............................zł.)
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Ogółem
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| 100% |
2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych*.
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3. Rzeczowy ( np. lokal, sprzęt, materiały ) oraz osobowy ( np. wolontariusze ) wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.
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V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania ( ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej ).
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2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania ( informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy ).
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3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju ( ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną ).
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4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców ( określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania ).
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Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu* /jednostki organizacyjnej*/,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna* jest związana (-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia .....................................................................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
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(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
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(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe ( bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa ) za ostatni rok*.
3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera ( w przypadku wskazania w pkt V.I. partnera ).*
4. .........................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................
Poświadczenie złożenia oferty
Adnotacje urzędowe ( nie wypełniać )
* Niepotrzebne skreślić.
