Urząd Gminy Leśna Podlaska
Leśna Podlaska, dnia ……................
..........................................................
(nazwisko i imiona wnioskodawcy)
..........................................................
(adres wnioskodawcy)
..........................................................
Wójt Gminy Leśna Podlaska
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW
Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 z późn. zm.) proszę o potwierdzenie, czy figuruję w spisie wyborców.
a) gmina (miasto, dzielnica) …………………………………………………………………
b) miejscowość ………………………………………………………………………………
c) ulica ……………………………………………………………………………………….
d) nr domu …………………………………………………………………………………...
e) nr mieszkania ……………………………………………………………………………..
...............................................................
(podpis wnioskodawcy)
Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy
w spisie wyborców, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu wyborców, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy).
