Urząd Gminy w Dominowie
Uprzejmie informuję, iż na stronie internetowej http://pkw.gov.pl umieszczona jest ustawa z dnia 16 lipca 1998 roku – Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, uwzględniająca ostatnią nowelizację, która ma być opublikowana w Dz. U. Nr 159, poz. 1127. Jednolity tekst opracowano w Krajowym Biurze Wyborczym.
Informuję również, że zgodnie z art. 64 f ust. 8 wyżej wymienionej ustawy wszystkie komitety wyborcze wyborców zobowiązane są zawiadomić komisarza wyborczego o utworzeniu takiego komitetu. Termin utworzenia komitetu upływa 25 września 2006 roku.
Zawiadomienia można składać od poniedziałku do piątku w godz. od 9.00 do 16.00 w siedzibie Delegatury Krajowego Biura Wyborczego w Koninie przy Al. 1 Maja 7 ( pok. nr 315 ). Druki zawiadomień opracowane przez Państwową Komisję Wyborczą podajemy poniżej, ponadto są one do obioru w Urzędzie Gminy w Dominowie ul. Centralna 7 pok. nr 11, telefon /061/ 285-92-13.
..................................................................
(imię-imiona, nazwisko)
..................................................................
(adres zamieszkania)
(numer ewidencyjny PESEL)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a*) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego Koalicyjnego/Komitetu Wyborczego/Wyborców*).....................................
...........................................................................................................................................
(nazwa)
z siedzibą w.....................................................................................................................,
(adres)
w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonych na dzień................................. 2006 r.
................................................
(podpis)
................................................, dnia.................................. 2006 r.
(miejscowość)
..................................................................
(imię-imiona, nazwisko)
..................................................................
(adres zamieszkania)
(numer ewidencyjny PESEL)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a*) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Finansowego Koalicyjnego/Komitetu Wyborczego/Wyborców*)....................................
...........................................................................................................................................
(nazwa)
z siedzibą w.....................................................................................................................,
(adres)
w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonych na dzień................................. 2006 r.
Jednocześnie oświadczam, że nie jestem pełnomocnikiem wyborczym komitetu wyborczego ani pełnomocnikiem finansowym innego komitetu wyborczego i nie jestem funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 Kodeksu karnego.
............................................................
(podpis)
................................................, dnia.................................. 2006 r.
(miejscowość)
........................., dnia................... 2006 r.
Państwowa Komisja Wyborcza
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
ZAWIADOMIENIE
o utworzeniu komitetu wyborczego partii politycznej
i zamiarze samodzielnego zgłaszania kandydatów na radnych
.....................................................................................................................................................
(nazwa organu partii politycznej upoważnionego do reprezentowania partii na zewnątrz)
zawiadamia, że w dniu....................................... 2006 r. został utworzony Komitet Wyborczy
...................................................................................................................................................,
(nazwa partii politycznej)
w celu samodzielnego zgłaszania kandydatów na radnych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonych na dzień............................................ 2006 r.
Skrót nazwy Komitetu Wyborczego:...........................................................................................
Siedziba Komitetu Wyborczego mieści się:................................................................................
(adres siedziby)
........................................................................, nr telefonu........................, nr faksu.................
Partia polityczna wpisana jest do ewidencji partii politycznych pod numerem.........................
.....................................................................................................................................................
(nazwa organu partii politycznej upoważnionego do reprezentowania partii na zewnątrz)
powołał na:
— pełnomocnika wyborczego.................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko)
zamieszkałego..........................................................................................................................
(adres)
posiadającego numer ewidencyjny PESEL
nr telefonu........................................................., nr faxu.........................................................,
adres e-mail ………………………………....
— pełnomocnika finansowego................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko)
zamieszkałego..........................................................................................................................
(adres)
posiadającego numer ewidencyjny PESEL
nr telefonu........................................................., nr faxu.........................................................,
adres e-mail ………………………………....
Do zawiadomienia załącza się:
1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,
2) oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej,
3) uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznej,
4) wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący, który organ jest upoważniony do reprezentowania partii na zewnątrz.
Podpis(y) osoby/osób upoważnionej(ych) do podpisywania
dokumentów w imieniu organu partii
.........................................................................................................................................
(imię – imiona, nazwisko) (funkcja) (podpis)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Koalicyjny Komitet Wyborczy.......................... dnia................... 2006 r.
............................................................
(nazwa) Państwowa Komisja Wyborcza
............................................................ ul. Wiejska 10
(adres siedziby) 00-902 Warszawa
ZAWIADOMIENIE
o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego
i zamiarze wspólnego zgłaszania kandydatów na radnych
Zgodnie z umową o zawarciu koalicji, następujące organy partii politycznych uprawnione do reprezentowania partii na zewnątrz w dniu........................ 2006 r. utworzyły Koalicyjny Komitet Wyborczy..................................................................................................................................,
(nazwa)
w celu wspólnego zgłaszania kandydatów na radnych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonych na dzień.......................... 2006 r.,
z siedzibą............................................................................................................................................,
(adres siedziby, nr telefonu i faxu)
który będzie używał skrótu nazwy......................................................................................................:
1.............................................................................................................................................................
(nazwa organu i nazwa partii, którą reprezentuje, numer ewidencyjny, pod którym partia wpisana jest
…............................................................................................nr ewidencyjny....................................
do ewidencji partii politycznych)
2.............................................................................................................................................................
...............................................................................................nr ewidencyjny....................................
3.............................................................................................................................................................
…............................................................................................nr ewidencyjny...................................
4.............................................................................................................................................................
...............................................................................................nr ewidencyjny....................................
Koalicyjny Komitet Wyborczy powołał:
— na pełnomocnika wyborczego.........................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko)
zamieszkałego....................................................................................................................................
(adres)
posiadającego numer ewidencyjny PESEL
nr telefonu........................................................., nr faxu.........................................................,
adres e-mail ………………………………....
— na pełnomocnika finansowego.........................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko)
zamieszkałego....................................................................................................................................
(adres)
posiadającego numer ewidencyjny PESEL
nr telefonu........................................................., nr faxu.........................................................,
adres e-mail ………………………………....
Do zawiadomienia załącza się:
1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,
2) oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej,
3) uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych dotyczące partii tworzących koalicję,
4) wyciągi ze statutów partii politycznych tworzących koalicję wskazujące, który organ jest upoważniony do reprezentowania każdej z partii na zewnątrz,
5) tekst umowy o zawiązaniu koalicji.
Pełnomocnik Wyborczy
Koalicyjnego Komitetu Wyborczego
......................................................................
(podpis)
........................., dnia................... 2006 r.
Państwowa Komisja Wyborcza*)
ul. Wiejska 10, 00-902 Warszawa
Komisarz Wyborczy*)
w...........................................
ZAWIADOMIENIE
o utworzeniu komitetu wyborczego stowarzyszenia lub organizacji
społecznej i zamiarze zgłaszania kandydatów na radnych
.....................................................................................................................................................
(nazwa organu stowarzyszenia lub organizacji społecznej upoważnionego do reprezentowania stowarzyszenia lub organizacji na zewnątrz)
zawiadamia, że w dniu....................................... 2006r. został utworzony Komitet Wyborczy
...................................................................................................................................................,
(nazwa stowarzyszenia lub organizacji społecznej)
w celu zgłaszania kandydatów na radnych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonych na dzień................................... 2006 r.
Skrót nazwy Komitetu Wyborczego:...........................................................................................
Siedziba Komitetu Wyborczego:.................................................................................................
(adres siedziby)
........................................................................, nr telefonu........................, nr faksu.................
Stowarzyszenie/organizacja jest zarejestrowane(a) pod numerem ewidencyjnym.....................
w rejestrze stowarzyszeń/organizacji prowadzonej przez
.....................................................................................................................................................
nazwa i siedziba organu, który zarejestrował-wpisał stowarzyszenie/organizację do ewidencji)
................................................................................................................................... powołał na:
(nazwa organu stowarzyszenia/organizacji upoważnionego do reprezentowania stowarzyszenia/organizacji na zewnątrz)
— pełnomocnika wyborczego.....................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko)
zamieszkałego..........................................................................................................................
(adres)
posiadającego numer ewidencyjny PESEL
nr telefonu........................................................., nr faxu.........................................................,
adres e-mail ………………………………....
— na pełnomocnika finansowego................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko)
zamieszkałego...........................................................................................................................
(adres)
posiadającego numer ewidencyjny PESEL
nr telefonu........................................................., nr faxu.........................................................,
adres e-mail ………………………………....
Komitet Wyborczy zamierza zgłosić kandydatów na radnych:
— na terenie województwa.........................................................................................................
— w więcej niż jednym województw, to jest w województwach:.............................................
...................................................................................................................................................**)
(nazwy województw)
Do zawiadomienia załącza się:
1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,
2) oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej,
3) uwierzytelniony odpis z właściwego rejestru stowarzyszeń/organizacji społecznych,
4) wyciąg ze statutu stowarzyszenia/organizacji społecznej wskazujący, który organ jest upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz,
Podpis(y) osoby/osób upoważnionej(ych) do podpisywania
dokumentów w imieniu organu stowarzyszenia/organizacji
.........................................................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko) (funkcja) (podpis)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Dotyczy komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać kandydatów na radnych nie tylko do rady gminy w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców.
OŚWIADCZENIE
O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO WYBORCÓW
Jako obywatele mający prawo wybierania
Lp. Imię-imiona, nazwisko Adres zamieszkania Nr ewidencyjny PESEL
1.
2.
3.
4.
5.
itd.
oświadczamy, że tworzymy Komitet Wyborczy Wyborców................................................................
................................................................................................................................................................
(nazwa)
Skrót nazwy Komitetu Wyborczego:....................................................................................................
Adres siedziby Komitetu Wyborczego:................................................................................................
Numery telefonów Komitetu:...............................................................................................................
Komitet Wyborczy Wyborców będzie zgłaszał kandydatów na radnych na obszarze województwa/województw..................................................................................................................,
(wymienić nazwę województwa lub województw)
w wyborach zarządzonych na dzień..................................................
Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego Wyborców został/a powołany/a
...............................................................................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko, adres zamieszkania)
posiadający/a numer ewidencyjny PESEL
nr telefonu........................................................., nr faxu.........................................................,
adres e-mail ………………………………....
Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego Wyborców został/a powołany/a
...............................................................................................................................................................,
(imię-imiona, nazwisko, adres zamieszkania,)
posiadający/a numer ewidencyjny PESEL
nr telefonu........................................................., nr faxu.........................................................,
adres e-mail ………………………………....
Podpisy członków Komitetu Wyborczego:
1......................................................................
(imię-imiona, nazwisko) (podpis)
2......................................................................
3......................................................................
4......................................................................
5.....................................................................
itd.
.............................................. dnia................................ 2006 r.
(miejscowość)
Dotyczy komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać tylko kandydatów na radnych w gminie do 20 tys. mieszkańców.
OŚWIADCZENIE
O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO WYBORCÓW
Jako obywatele mający prawo wybierania
Lp. Imię-imiona, nazwisko Adres zamieszkania Nr ewidencyjny PESEL
1.
2.
3.
4.
5.
itd.
oświadczamy, że tworzymy Komitet Wyborczy Wyborców...............................................................
...............................................................................................................................................................
(nazwa)
Skrót nazwy Komitetu Wyborczego:....................................................................................................
Adres siedziby Komitetu Wyborczego:................................................................................................
Numery telefonów Komitetu:...............................................................................................................
Komitet Wyborczy utworzono w celu zgłoszenia kandydatów na radnych do Rady Gminy....................................................................................... w wyborach zarządzonych na dzień.....................................
Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego Wyborców został powołany
...............................................................................................................................................................,
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
posiadający/a numer ewidencyjny PESEL
który jest jednocześnie pełnomocnikiem finansowym komitetu.
nr telefonu:..........................................................., nr faksu:.............................................................., adres e-mail: ……………………………………...
Podpisy członków Komitetu Wyborczego:
1......................................................................
(imię-imiona, nazwisko) (podpis)
2......................................................................
3......................................................................
4......................................................................
5.....................................................................
itd.
.............................................. dnia................................ 2006 r.
(miejscowość)
WYKAZ PODPISÓW
obywateli mających prawo wybierania, popierających utworzenie Komitetu Wyborczego Wyborców
............................................................................................................
(nazwa)
w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonych na dzień...................................... 2006 r.*)
Lp. Imię-imiona, nazwisko Adres zamieszkania Nr ewidencyjny PESEL Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13. co najmniej 20 podpisów**)
Dotyczy pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać tylko kandydatów na radnych rady gminy w gminie do 20 tys. mieszkańców.
..................................................................
(imię-imiona, nazwisko)
..................................................................
(adres zamieszkania)
(numer ewidencyjny PESEL)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego Komitetu Wyborczego Wyborców...........................................................................................
(nazwa)
utworzonego wyłącznie dla zgłoszenia kandydatów na radnych w wyborach do Rady Gminy ……....…….............................................. w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców. Jednocześnie oświadczam, że znany mi jest przepis art. 64f ust. 10 Ordynacji wyborczej stanowiący, iż będę jednocześnie pełnomocnikiem finansowym Komitetu Wyborczego odpowiedzialnym za gospodarkę finansową Komitetu Wyborczego. Oświadczam, że nie jestem pełnomocnikiem wyborczym ani pełnomocnikiem finansowym innego komitetu wyborczego oraz funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 Kodeksu karnego.
.............................................................
(podpis)
................................................, dnia.................................. 2006 r.
(miejscowość)
.......................................................................................... dnia.................. 2006 r.
imię-imiona, nazwisko
Pełnomocnika Wyborczego Komitetu Wyborczego
.................................................................
adres zamieszkania
tel.......................................
Państwowa Komisja Wyborcza*)
ul. Wiejska 10, 00-902 Warszawa
Komisarz Wyborczy*)
w...............................
ZAWIADOMIENIE
Jako Pełnomocnik Wyborczy Komitetu Wyborczego Wyborców........................................................
(nazwa)
zawiadamiam, że:
1. W dniu................................. utworzony został Komitet Wyborczy Wyborców..............................
..........................................................................................................................................................
(nazwa)
Skrót nazwy Komitetu Wyborczego:..............................................................................................
Adres siedziby Komitetu Wyborczego:...........................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. Na Pełnomocnika Wyborczego Komitetu Wyborczego został powołany.........................................
..........................................................................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu)
posiadający/a numer ewidencyjny PESEL
3. Na Pełnomocnika Finansowego Komitetu Wyborczego został powołany........................................
....................................................................................................................................................... *)
(imię-imiona, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu)
posiadający/a numer ewidencyjny PESEL
4. Komitet Wyborczy będzie zgłaszał kandydatów na radnych
— na obszarze województwa/województw*)..................................................................................
(nazwa województwa – województw albo stwierdzić, że na obszarze wszystkich województw)
— do Rady Gminy................................... *)
(nazwa gminy)
5. Do zawiadomienia dołączam niżej wymienione załączniki, w tym wykaz......................................
(liczba)
podpisów wyborców popierających utworzenie Komitetu Wyborczego. *)
...........................................
(podpis)
Załączniki:
1. Oświadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego
2. Oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa
3. Oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa*)
4. Oświadczenia osób wchodzących w skład komitetu wyborczego o zapoznaniu się z treścią przepisu art. 64k Ordynacji wyborczej
5. Wykaz podpisów popierających utworzenie Komitetu Wyborczego*)
..................................................................
(imię-imiona, nazwisko)
..................................................................
(adres zamieszkania)
(numer ewidencyjny PESEL)
OŚWIADCZENIE
osoby wchodzącej w skład Komitetu Wyborczego Wyborców
Ja, niżej podpisany/a*), jako osoba wchodząca w skład Komitetu Wyborczego Wyborców.......................................................................................................................
(nazwa)
z siedzibą w.....................................................................................................................,
(adres)
utworzonego w związku z wyborami do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonymi na dzień................................. 2006 r. oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią art. 64k Ordynacji wyborczej do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, stanowiącym, że odpowiedzialność za zobowiązania majątkowe komitetu wyborczego wyborców ponoszą solidarnie osoby wchodzące w skład komitetu.
................................................
(podpis)
................................................, dnia.................................. 2006 r.
(miejscowość)
