Strona główna / Budownictwo

Brodnica, dnia .......................2005 r

.................................................

..................................................

Wójt

Gminy Brodnica

Brodnica 41

63-112 Brodnica

Informacje o planowanym przedsięwzięciu :

1. Rodzaj, skala i usytuowanie przedsięwzięcia

   ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystywania i pokryciu szatą roślinną

   ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

   - dane dotyczące działek wchodzących w skład nieruchomości ( nr ewidencyjny, imię, nazwisko i adres właściciela)

   ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

    

3. Rodzaj technologii ( w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności; ogólna charakterystyka przedsięwzięcia)

   ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Ewentualne warianty przedsięwzięcia

   ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Przewidywana ilość wykorzystywanej wody i i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii

   ......................................................................................................................................

   ............................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Rozwiązania chroniące środowisko

   ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Rodzajach i przewidywanej ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym:

   - ilość i sposób odprowadzenia ścieków socjalno-bytowych:

   ....................................................................................................................................

   ....................................................................................................................................

   - ilość i sposób odprowadzenia ścieków technologicznych:

   ...................................................................................................................................

   ...................................................................................................................................

   - ilość i sposób odprowadzenia wód opadowych:

   ..................................................................................................................................................................................................................................................................

   - rodzaj, przewidywana ilość i sposób postępowania z odpadami:

   .................................................................................................................................

   .................................................................................................................................

   .................................................................................................................................

   - dane dotyczące innych wprowadzanych do środowiska substancji lub energii:

   ..................................................................................................................................

   ..................................................................................................................................

   ..................................................................................................................................

8. Możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko

   ............................................................................................................................................................................................................................................................................

   ......................................................................................................................................

9. Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r o ochronie przyrody, znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia

   ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Obsługa komunikacyjna

    - lokalizacja wyjazdu i wjazdu

    ....................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................

    - ilość samochodów osobowych .................................. szt./dobę,

    - ilość samochodów ciężarowych .................................. szt./dobę

11. Informacje dodatkowe

..................................................................

podpis wnioskodawcy

Załączniki:

1. Poświadczona kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego dotycz wniosek oraz obejmująca obszar, na którym planowane jest przedsięwzięcie;