Sprawa: | Udostępnianie informacji o środowisku i jego ochronie |
Miejsce załatwienia sprawy: | Urząd Gminy Szypliszki ul. Suwalska 21, pokój Nr 511tel. (087) 565 90 50 |
Komórka odpowiedzialna: | Stanowisko do spraw pozamilitarnych ogniw obronnych, ochrony środowiska ... |
Wymagane dokumenty: | Pisemny wniosek o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie |
Opłaty: | Opłata skarbowa: |
Termin załatwienia sprawy: | Informację udostępnia się bez zbędnej zwłoki, nie później niż w ciągu 1 miesiąca od dnia złożenia wniosku. |
Tryb odwoławczy i opłaty: | Odmowa udostępnienia informacji następuje w drodze decyzji. |
Uwagi: | Ustalony formularz wniosku nie jest obowiązkowy. |
Wzory formularzy dotyczące ilości posiadanych wyrobów zawierajacych azbest.
Właściciele wyrobów zawierajacych azbest, którzy nie złożyli dotychczas informacji do Urzędu Gminy , mogą to zrobić na poniższym formularzu do dnia 31 marca każdego roku.
Urząd Gminy Szypliszki, ul. Suwalska 21, pok. nr 11
WÓJT GMINY SZYPLISZKI
Ul. Suwalska 21
16-411 SZYPLISZKI
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA
1. Miejsce, adres
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Właściciel / zarządca / użytkownik*):
a) osoba prawna – nazwa i adres ............................................................................................
b) osoba fizyczna – imię, nazwisko i adres .............................................................................
............................................................................................................................................
3.Tytuł własności ...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. Nazwa i rodzaj wyrobu 2) .........................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. Ilość (m2, tony)3) ......................................................................................................................
6. Przydatność do dalszej eksploatacji4)........................................................................................
7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu:
a) okresowej wymiany z tytułu zużycia wyrobu5) .........................................................................
b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i substancji ...............................................
............................................................................................................................................
8. Inne istotne informacje o wyrobach6)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(podpis)
Data ..........................................
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić.
1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrów o stężeniu równym lub wyższym od 0,1% azbestu.
2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
- płyty azbestowo – cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
- płyty faliste azbestowo – cementowe dla budownictwa,
- rury i złącza azbestowo – cementowe,
- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
- wyroby cierne azbestowo – kauczukowe,
- przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
- szczeliwa azbestowe,
- taśmy tkane i plecione, sznury, sznurki,
- wyroby azbestowo – kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
- papier tektura,
- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura.
3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury).
4) Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest” – załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest.
5) Na podstawie corocznego rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub do wprowadzania na polski obszar celny.
6) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest.
WÓJT GMINY SZYPLISZKI
Ul. Suwalska 21
16-411 SZYPLISZKI
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1) KTÓRYCH WYKORZYSTYWANIE ZOSTAŁO ZAKOŃCZONE
1. Miejsce, adres
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Właściciel / zarządca *):
a) osoba prawna – nazwa i adres ............................................................................................
b) osoba fizyczna – imię, nazwisko i adres .............................................................................
............................................................................................................................................
3. Tytuł własności ..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. Nazwa i rodzaj wyrobu 2) .........................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. Ilość (m2, tony)3) ......................................................................................................................
6. Rok zaprzestania wykorzystywania wyrobów ...............................................................................
7. Planowane usunięcia wyrobów:
a) sposób .........................................................................................................................................
b) przez kogo .........................................................................................................................
c) termin .................................................................................................................................
8. Inne istotne informacje o wyrobach4)
..................................................................................................................................................
..............................................
(podpis)
Data ..........................................
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić.
1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrów o stężeniu równym lub wyższym od 0,1% azbestu.
2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
- płyty azbestowo – cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
- płyty faliste azbestowo – cementowe dla budownictwa,
- rury i złącza azbestowo – cementowe,
- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
- wyroby cierne azbestowo – kauczukowe,
- przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
- szczeliwa azbestowe,
- taśmy tkane i plecione, sznury, sznurki,
- wyroby azbestowo – kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
- papier tektura,
- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura.
3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury).
4) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym .
WÓJT GMINY SZYPLISZKI
Ul. Suwalska 21
16-411 SZYPLISZKI
Wykorzystujący PCB
Imię i nazwisko:..............................................................................................................................................................................................
Adres:..............................................................................................................................................................................................................
Lp. | Nazwa instalacji lub urządzenia zawierającego PCB1) | Ilość PCB2) | Jednostka miary | Stan instalacji lub urządzenia3) | Data i sposób usunięcia lub zastąpienia PCB inną substancją4) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Objaśnienia:
1) transformator; kondensator; silnik elektryczny; pompa próżniowa; magazynowany olej, smar itp.
2) objętość oleju zawierającego PCB; masa elementów zanieczyszczonych PCB; w przypadku braku możliwości oszacowania ilości cieczy lub ciężaru elementów zanieczyszczonych PCB podać wagę całego wyrobu
3) działający; uszkodzony (określić stopień uszkodzenia); magazynowany; przeznaczony do unieszkodliwienia
4) w przypadku zlecenia usunięcia lub zastąpienia PCB firmie podać jej nazwę i adres
......................................................... ............................................................
Data sporządzenia Podpis sporządzającego
