………………….., dnia ………………	…………..

.....................................................
pieczątka oferenta

Wójt Gminy Zalesiany
ul. T. Kościuszki 16

37 – 415 Zaleszany 

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o wsparcie z budżetu Gminy Zaleszany realizacji zadań publicznych Gminy Zaleszany przez organizacje pozarządowe oraz podmioty określone w art. 3, ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie na zasadach określonych ustawą niżej podpisane osoby, uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta, informują, iż w stosunku do oferenta brak jest zajęć komorniczych oraz nie zalega on z jakimikolwiek płatnościami na rzecz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz Urzędu Skarbowego oraz innych osób, przedsiębiorców lub instytucji.

Oświadczenie powyższe zostało złożone pod rygorem odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

Osoby składające oświadczenie: