Wyrzysk, .............................................
............................................
(dane wnioskodawcy lub pełnomocnika)
............................................
............................................
Urząd Miejski w Wyrzysku
ul. Bydgoska 29
89-300 Wyrzysk

WNIOSEK
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O ZGODNOŚCI ZAMIERZONEGO SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI Z USTALENIAMI MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

	Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania z ustaleniami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego. Zamierzenie obejmuje zmianę sposobu użytkowania obiektu / pomieszczenia .......................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
obecnie przeznaczonego na cele (opisać istniejące przeznaczenie) …..............................................
............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
docelowo przeznaczonego na cele (opisać przeznaczenie) ….............................................................
............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
położonego w miejscowości ................................................... przy ul. ................................................
na działce o nr ewidencyjnym działki/działek ......................................................................................
obręb .....................................................................................................................................................

Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną zamieszczoną na odwrocie wniosku.

................................................................................
podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej

Do wniosku dołączam:
•	pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy^*
•	dowód uregulowania opłaty skarbowej
•	mapa z oznaczeniem obiektu budowlanego
•	przedstawienie planowanych zmian w formie opisowej i graficznej

Kwoty opłaty skarbowej:
•	zaświadczenie 17zł
•	pełnomocnictwo 17zł
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
ZAGOSPODAROWANIE PRZESTRZENNE

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:
Gmina Wyrzysk
ul. Bydgoska 29
89-300 Wyrzysk
nr tel. (067) 286 24 00
zwany dalej Administratorem. Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Osobowych: e-mail: inspektor@rodo-krp.pl, tel. +48 792 304 042.
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu prowadzenia postępowania w ramach realizacji obowiązków lub uprawnień gminy wynikających z mających w tym zakresie zastosowanie przepisów prawa oraz w celu wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego, w ramach kompetencji Administratora przekazanych do realizacji stanowiska ds.zagospodarowania przestrzennego, w szczególności:
a.	prowadzenia postępowania dotyczącego wydawania decyzji o warunkach zabudowy i decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego,
b.	sporządzania miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego, projektów studium uwarunkowań 
i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy
c.	wydawania zaświadczeń, w szczególności o przeznaczeniu nieruchomości w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego, o zgodności zmiany sposobu użytkowania budynku z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego, 
d.	wydawania wypisów i wyrysów z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, 
e.	prowadzenia postępowania w sprawie ustalenia wysokości opłaty planistycznej oraz ulgi w spłacie renty planistycznej,
jak również Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w celu kontaktowania się, odpowiedzi na zapytania, informowania, prowadzenia postępowań administracyjnych, zawierania i realizowania umów, archiwizowania oraz ewentualnego dochodzenia roszczeń, a także w interesie publicznym, do celów badań naukowych lub historycznych, statystycznych.
4.	Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (dalej zwane RODO), to jest:
a.	udzielona zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a RODO lub art. 9 ust. 2 lit. a RODO), 
b.	wykonanie umowy lub podjęcie działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy 
(art. 6 ust. 1 lit. b RODO),
c.	obowiązek prawny ciążący na Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), 
d.	ochrona  żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą lub innej osoby fizycznej (art. 6 ust. 1 lit. d RODO), 
e.	realizowanie zadań Administratora w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO),
f.	oczywiste upublicznienie danych przez osobę, której dane dotyczą (art. 9 ust. 2 lit. e RODO),
oraz inne akty prawne obowiązującego prawa krajowego i międzynarodowego, w szczególności: 
g.	Ustawa z dnia 8 marca 1990 r.  o samorządzie gminnym wraz z aktami wykonawczymi, 
h.	Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego wraz z aktami wykonawczymi,
i.	Ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym wraz z aktami wykonawczymi,
j.	Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne wraz z aktami wykonawczymi,
k.	Ustawa z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami wraz z aktami wykonawczymi,
l.	Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny,
m.	Ustawa z dnia 7 lipca 194 r. Prawo Budowlane wraz z aktami wykonawczymi,
n.	Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
5.	Przetwarzaniu mogą podlegać w szczególności wszystkie lub niektóre z następujących danych osobowych 
i kategorii danych osobowych:
a.	dane identyfikacyjne (imię, nazwisko, PESEL, etc.),
b.	dane lokalizacyjne (adres zamieszkania, dane dotyczące nieruchomości, etc.),
c.	dane kontaktowe (adres skrzynki elektronicznej e-mail, numer telefonu, etc.),
d.	dane dotyczące członków rodziny (imiona, stopień pokrewieństwa, etc.),
oraz wszelkie inne kategorie wymagane przepisami obowiązującego prawa, zarówno krajowego jak międzynarodowego, a także niezbędne do realizacji celów wskazanych w pkt. 3.
6.	Dane osobowe we wskazanym wyżej zakresie mogą być uzyskane:
a.	bezpośrednio od osoby, której dane dotyczą,
b.	od innych komórek organizacyjnych Urzędu, organów administracji publicznej, w tym jednostek samorządu terytorialnego oraz ich jednostek organizacyjnych, sądów i organów ścigania - w ramach ich kompetencji oraz przepisów obowiązującego prawa,
c.	od podmiotów posiadających interes prawny w sprawie, w związku z którą następuje przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych,
d.	innych podmiotów przekazujących dane osobowe do Administratora.
7.	Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane również przez innych odbiorców tj. podmioty, z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej, prawnej, księgowej, ochrony osób i mienia lub ochrony danych osobowych, a także przez podmioty, którym Administrator udostępnia dane osobowe w szczególności na podstawie przepisów prawa, 
w tym organom ścigania, organom kontrolnym, organom administracji publicznej.
8.	W przypadku niepodania danych niezbędnych do realizacji celów określonych w pkt. 3, w tym wymaganych przepisami prawa, realizacja tych celów może okazać się niemożliwa. W pozostałym zakresie Pani/Pana dane osobowe mogą być przetwarzane na podstawie udzielonej przez Panią/Pana zgody lub na podstawie innych przesłanek dopuszczalności przetwarzania wskazanych w art. 6 i 9 RODO.
9.	W zależności od podstawy przetwarzania Pani/Pana danych osobowych posiada Pani/Pan  prawo do:
a.	żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych w przypadku zaistnienia ku temu przesłanek na podstawie przepisów obowiązującego prawa oraz powiadomienia odbiorców danych o sprostowaniu lub usunięciu danych osobowych lub ograniczeniu przetwarzania,
b.	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania,
c.	przenoszenia danych osobowych,
d.	otrzymywania kopii danych osobowych podlegających przetwarzaniu,
e.	wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych),
f.	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
W przypadku, w którym Pani/Pana dane osobowe miałyby podlegać profilowaniu, informacja o tym zostanie udzielona przy dokonywaniu czynności w związku z danym postępowaniem administracyjnym.
11.	W przypadku wyczerpania przesłanek zawartych w przepisach art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność 
z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
12.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wykonywania zadań, o których mowa w pkt 3
oraz przez wymagany w świetle obowiązującego prawa okres po zakończeniu ich wykonywania w celu ich archiwizowania oraz ewentualnego dochodzenia roszczeń a także w interesie publicznym, do celów badań naukowych lub historycznych lub do celów statystycznych.
13.	Pani/Pana dane osobowe nie są co do zasady przekazywane do Państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowych. Jeżeli doszłoby do ww. przekazania zastanie Pani/Pan poinformowany o takim przekazaniu 
i stosowanych zabezpieczeniach, stwierdzeniu lub braku stwierdzenia przez Komisję Europejską odpowiedniego stopnia ochrony. 

                         Burmistrz Wyrzyska
                   (-) Bogusława Jagodzińska