Załączniki
do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 27 marca 2006 r. (poz.      )

         Załącznik nr 1

WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne :
	 
Adres:	

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO 
ORAZ  DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I.

1. Dane osoby ubiegającej się 

Imię i nazwisko

PESEL*)

NIP*)

Stan cywilny

Obywatelstwo

1.Dane wnioskodawcy

Miejsce zamieszkania

Telefon

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na  następujące dzieci:

Lp.	Imię i nazwisko	PESEL	Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza	Siedziba szkoły	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					

oraz dodatków  do zasiłku rodzinnego z tytułu:
 (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

urodzenia dziecka
...............................................................,  .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                              (imię i nazwisko dziecka)

     opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
(należy wypełnić część II)

...............................................................,  .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                              (imię i nazwisko dziecka)

    samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci);
(należy wypełnić część III)
na:

...............................................................,  .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                              (imię i nazwisko dziecka)

     wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)
na:

...............................................................,  .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                              (imię i nazwisko dziecka)

...............................................................,  .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                              (imię i nazwisko dziecka)

   kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
...............................................................,  .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                              (imię i nazwisko dziecka)

  rozpoczęcia roku szkolnego
przez:
...............................................................,  .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                              (imię i nazwisko dziecka)

...............................................................,  .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                              (imię i nazwisko dziecka)

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania ( na częściowe pokrycie wydatków związanych  z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły )  

...............................................................,  .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                              (imię i nazwisko dziecka)

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania ( na pokrycie wydatków związanych  z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły )  

...............................................................,  .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                              (imię i nazwisko dziecka)

     samotnego wychowywania dziecka  i utraty prawa do zasiłku dla
      bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania
(należy wypełnić część IV)
na:

...............................................................,  .....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)                                              (imię i nazwisko dziecka)

3. Dane  członków  rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do składu rodziny nie wlicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego.

W skład rodziny wchodzą:
1 ...............................................................................................................
           ( imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL* ) 
2 ...............................................................................................................
           ( imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL* )     
                     3 ...............................................................................................................
           ( imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*  )     
                     4 ...............................................................................................................
           ( imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*  )     
                     5 ...............................................................................................................
           ( imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*  )     

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

4. Inne dane

4.1	Łączna kwota alimentów  świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku .................*)  ............... zł.....gr.

4.2	Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku .................*) wyniosła      ............zł.....gr.

4.3	Dochód utracony z roku .................*) wyniósł  ............... zł.....gr miesięcznie.

4.4	Dochód uzyskany w roku .................wyniósł  ............... zł.....gr miesięcznie.

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część II.

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad  dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że :
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
-	na .............................................................dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu
                      (imię i nazwisko dziecka)                                                                                               
     opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek
     wychowawczy) nie był pobierany / był pobierany*)  w okresie od ..................... do
     .............................,
-	z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,
-	nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,
-	nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego, opiekę nad dzieckiem sprawuję osobiście; dziecko nie przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem:
a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych,
b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjątkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.

                                          ....................................................
(data          podpis osoby  ubiegającej się)
*) Niepotrzebne skreślić.

Część III.

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa  do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka 

Oświadczam, że:
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku
do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka,
-	jestem panną/kawalerem/ osobą pozostającą w separacji /osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem*),**) ,
-	nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*),**).

......................................................
(data          podpis osoby ubiegającej się)
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część IV.

Oświadczenie dotyczące  ustalenia prawa  do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania
Oświadczam, że:
- jestem panną/kawalerem/ osobą pozostającą w separacji /osobą
  rozwiedzioną/wdową/wdowcem*),**),
- nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*),**),
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku
  do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka 
  i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu 
  ustawowego okresu jego pobierania,
- dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka 
  i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu 
  ustawowego okresu jego pobierania lub gwarantowany zasiłek okresowy nie
  był pobierany/był pobierany*) w okresie od ....... do ......,
- nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy 
  zarobkowej,
- nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub 
  renty ani świadczenia pielęgnacyjnego.

......................................................
                                                                            (data          podpis osoby ubiegającej się)

 *) Niepotrzebne skreślić.
**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko. 

Część V.
 
1) Oświadczenie dotyczące  ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko

Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe,
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,
-	na dziecko/dzieci, na które  ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji  zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,
-	dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny  nie jest uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie zostało umieszczone w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo - wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w  tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie,
-	zamieszkiwałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasiłkowy,
-	w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana  niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Nie dotyczy to osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, na którą pobierane jest świadczenie pielęgnacyjne w związku z tą niepełnosprawnością.								

......................................................
(data          podpis osoby ubiegającej się)

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się

Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe,
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,
-	nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,
-	nie jestem uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie zostałem umieszczony w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo -wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym,      zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w  tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie.

W przypadku wystąpienia w rodzinie otrzymującej świadczenia rodzinne zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Dotyczy to  zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny, a w przypadku osób, na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu związku małżeńskiego lub wystąpieniu uprawnienia do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. 								

......................................................
(data          podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ........................................................
2) ........................................................
3) ........................................................
4) ........................................................

Pouczenie

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”, zasiłek rodzinny przysługuje:
1)	rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;
2)	opiekunowi faktycznemu dziecka;
3)	osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeżeli wyrok sądu orzekający alimenty został wydany przed osiągnięciem pełnoletniości przez osobę uczącą się. 
Zasiłek rodzinny przysługuje:
 
1)	obywatelom polskim; 
2)	cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego;  
3)	cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej, 

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują zasiłek rodzinny (art. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko: 
1)	18. roku życia lub
2)	nauki w szkole,  jednak nie dłużej  niż do ukończenia 21. roku życia,  albo 
3)	24. roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w  szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy). 
Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeżeli wyrok sądu orzekający alimenty został wydany przed osiągnięciem pełnoletniości przez osobę uczącą się,
-  jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy).
Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).
Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli: 
1)	dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy);
2)	dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo - wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy);
3)	osoba ucząca się została umieszczona  w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy);
4)	 dziecko lub osoba ucząca się jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy).
Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy).
Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że:
1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje;
2) ojciec dziecka jest nieznany; 
 3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone;
4)  sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres:
1)	24 miesięcy kalendarzowych;
2)	36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;
3)	72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 10 ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli: 
1)	osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w zatrudnieniu przez okres krótszy niż 6 miesięcy; 
2)	osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;
3)	dziecko przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem:
 a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych,
b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjątkiem zakładów o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy, 
oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;
4)	osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego (art. 10 ust. 5 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy):
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, nie pozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeżeli wyrok sądu zasądzający alimenty został wydany przed ukończeniem przez osobę uczącą się 18 roku życia (art. 11a ust. 2 ustawy).
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeżeli pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 11a ust. 6 ustawy).
Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka.
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeżeli:
1) wniosek o przyznanie dodatku złożyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych;
2) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo świadczenia pielęgnacyjnego.
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania przysługuje przez okres trzech lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką . 
Osoba otrzymująca dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania do dnia 31 sierpnia 2005 r. zachowuje do niego prawo, do zakończenia 3-letniego okresu jego pobierania, jeżeli spełnia dotychczasowe warunki (art. 59b ustawy o świadczeniach rodzinnych).

......................................................
                                                                                     (data          podpis osoby ubiegającej się)

Część VI.

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.
1.Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym .............
Lp.	Członkowie rodziny
   (imię i nazwisko)	Dochody (w zł)	Ogółem	
		Dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*)	Zadeklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne	Inny dochód, niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku  dochodowym od osób fizycznych		
1.						
2.						
3.						
4.	
					
5.	
					
6.						
Razem

2.  Ogółem w ............. r. rodzina uzyskała dochód.............................................zł.....gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt 4.1 i 4.2 wniosku wyniósł............................zł.......gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł ..............zł.....gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**), o których mowa w części I pkt 4.3 i 4.4 wniosku wyniósł...............zł.....gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł...............zł.....gr.

......................................................          			...............................
( miejscowość                              data   )    			              (podpis pracownika)

) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.
**) Niepotrzebne skreślić.