Title: 1
Author: Anna Cyran
Last saved by: BOŻENA
Company: UM

1. Identyfikator Podatkowy */**
......................................................................................................

Załącznik Nr 2
do uchwały Nr XIII)78)2011
Rady Gminy Szypliszki 
z dnia 12 grudnia  2011 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

2. Rok
……………………………………………

DN - 1			na				

Podstawa prawna: | Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz.U. z 2010 r., Nr 95, poz. 613 z późn. zm.)

Składający:

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi bądź innymi jednostkami, osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będącymi właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Formularz składają także osoby fizyczne będące współwłaścicielami lub współposiadaczami gruntów, budynków i ich części lub budowli i ich części z ww. podmiotami.

Termin składania: | Osoby fizyczne (współwłaściciele lub współposiadacze z osobami prawnymi, bądź innymi jednostkami), osoby prawne, jednostki organizacyjne Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa, a także jednostki organizacyjne Państwowego Gospodarstwa leśnego Lasy Państwowe do 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego a osoby fizyczne w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.
Miejsce składania: | Organ właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Wójt Gminy Szypliszki
 Adres: ul. Suwalska 21, 16-411 Szypliszki

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ  (niepotrzebne skreślić)
| * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną          ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
| 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą pozycję)
| □ 1. osoba fizyczna | □ 2. osoba prawna | □.3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej | □ 4. spółka nie mająca osobowości prawnej
| 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycje)
| □ 1. właściciel | □ 2. współwłaściciel | □ 3. posiadacz samoistny | □ 4. współposiadacz samoistny
| □ 5. użytkownik wieczysty | □ 6. współużytkownik wieczysty | □ 7. posiadacz | □ 8. współposiadacz

6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9. Nazwa skrócona / imię ojca, imię matki**

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

| 11. Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) | ………………………………………………
| 12. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) | ………………………………………………
B.2 ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
| 12. Kraj ……………………………………………... | 13. Województwo ……………………………………………... | 14. Powiat ………………………………………..……..
| 15. Gmina …………………………………………….... | 16. Ulica ……………………………………………... | 17. Numer domu / Numer lokalu ………………………………………..……..
| 18. Miejscowość …………………………………………….... | 19. Kod pocztowy …………………………………………….... | 20. Poczta ………………………………………..……..

21. Telefon kontaktowy
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
| 22. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję)
| □ 1. deklaracja roczna | □ 2. korekta deklaracji rocznej (obowiązkowo należy dołączyć pisemne uzasadnienie przyczyn korekty – art. 81 § 2 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. ordynacja podatkowa)
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)
| Wyszczególnienie | Podstawa opodatkowania | Stawka podatku | Kwota podatku
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW
| 1.	związana z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków | 23. ...................................... m^2 | 24. ........................ | 25. ...........................................
| 2.	 pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych | 26. ..................................... ha | 27. ........................ | 28. ..........................................
| 3.	pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego | 29. ..................................... m^2 | 30. ......................... | 31. ..........................................
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)
| 1.mieszkalnych | 32. .................................... m^2 | 33. ........................ | 34. .........................................

2.związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz                                                                       od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem

35.
  
.................................... m^2

36.
 
 .......................

37.
  
..........................................

| 3.zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej                         w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym | 38. .................................. m^2 | 39. ........................ | 40. .......................................
| 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń | 41. ................................... m^2 | 42. ......................... | 43. ..........................................
| 5.pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego | 44. ................................... m^2 | 45. .......................... | 46. .......................................

6.pozostałych,które w pozwoleniu na budowę zostały określone jako budynki letniskowe, budynki rekreacji indywidualnej, z wyłączeniem budynków związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, o których mowa w art.1a ust.1 pkt 3 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych

47.
 
................................... m^2

48.
 
........................

49.
 
..........................................

7. od budynków gospodarczych znajdujących się na gruntach oznaczonych w ewidencji gruntów symbolem B oraz na użytkach rolnych nie tworzących gospodarstw rolnych w rozumieniu art.2 ust.1 ustawy o podatku rolnym, stanowiących własność(współwłasność) emerytów i rencistów, z wyłączeniem budynków związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, których mowa w art.1a ust.1 pkt3 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych

50.

................................... m^2

51.

……………….

52.

…………………………..

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m, pomija się). Budynek - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach)
D.3 BUDOWLE
| 1. budowle według wartości określonej w art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych | 53. ......................................... zł | 54. 2% | 55. ...................................…...
E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
| Kwota podatku Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych zł) | 56. .............................................. zł
F. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH
(podać powierzchnie, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne                       z prawdą.

| 57. Imię ………………………………………………………………….. | 58. Nazwisko ……………………………………………………………………………
| 59. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) …………………………………………………………………... | 60. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego ……………………………………………………………………………
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
| 61. Uwagi organu podatkowego
| 62. Identyfikator przyjmującego formularz ........................................................................................................ | 63. Podpis przyjmującego formularz ..........................................................................................................................
^*numer ^PESEL ^– ^w ^przypadku ^podatników ^będących ^osobami ^fizycznymi ^objętymi ^rejestrem ^PESEL ^nieprowadzących ^działalności ^gospodarczej ^lub ^niebędących ^zarejestrowanymi ^podatkami ^podatku ^od ^towarów ^i ^usług,
^** ^NIP- ^w ^przypadku ^pozostałych ^podmiotów ^podlegających ^obowiązkowi ^ewidencyjnemu

Na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z  2005 r. Nr  229, poz. 1954 z późn. zm.) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.