1Indentyfikator Podatkowy */ **
 
.......................................................................................................	Załącznik Nr 1
do uchwały Nr XIII)78)2011
Rady Gminy Szypliszki
z dnia 12 grudnia 2011 r.	

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO 1 

INRL – 1			

Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz.U. z 2010 r., Nr 95, poz. 613 z późn. zm.), ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2006 r., Nr 136, poz. 969 z późn. zm.), ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. z 2002 r. Nr 200, poz. 1682 z późn. zm.).	
Składający:	Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.	
Miejsce składania  	Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.		
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	

 	3. Wójt Gminy Szypliszki
Adres: ul. Suwalska 21, 16-411 Szypliszki	

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ	

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
 	4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)  	
	□.1. właściciel	□.2. współwłaściciel	□.3. posiadacz samoistny	□.4. współposiadacz samoistny	□.5. użytkownik wieczysty	
	□.6. współużytkownik wieczysty	□.7. posiadacz	□.8. współposiadacz	□ 9. inne ..................................................................................	
	5.Nazwisko	6. Imię / imiona	7. Data urodzenia	
	 
..............................................................................	
.................................................................................	
............................................................................	
	8. Imię ojca	9. Imię matki	10. Telefon	
	
..............................................................................	 
................................................................................	 
............................................................................	
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA	
	11. Kraj	12. Województwo	13. Powiat	
	 
..............................................................................	 
................................................................................	 
............................................................................	
	14. Gmina	15. Ulica	16. Numer domu/ Numer lokalu	
	 
..............................................................................	 
................................................................................	 
............................................................................	
	17. Miejscowość	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
	 
..............................................................................	
................................................................................	 
............................................................................	

B.3. DANE IDENTYFIKACYJNE MAŁŻONKA, WSPÓŁWŁAŚCICIELA 	
	4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą pozycję)  	
	□.1. właściciel	□.2. współwłaściciel	□.3. posiadacz samoistny	□.4. współposiadacz samoistny	□.5. użytkownik wieczysty	
	□.6. współużytkownik wieczysty	□.7. posiadacz	□.8. współposiadacz	□ 9. inne ..................................................................................	
   	20.Nazwisko	21. Imię / imiona	22. Data urodzenia	
	 
..............................................................................	
.................................................................................	
............................................................................	
	23. Imię ojca	24. Imię matki	25. Telefon	
	 
..............................................................................	 
................................................................................	 
............................................................................	

B.4. ADRES ZAMIESZKANIA  	
	26. Kraj	27. Województwo	28. Powiat	
	 
..............................................................................	 
................................................................................	 
...........................................................................	
	29. Gmina	30. Ulica	31. Numer domu/ Numer lokalu	
	 
..............................................................................	 
................................................................................	 
............................................................................	
	32. Miejscowość	33. Kod pocztowy	34. Poczta	
	 
..............................................................................	
................................................................................	 
............................................................................	
35. ADRES DO KORESPONDECJI (wypełniają podatnicy, których adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania)

.............................................................................................................................................................................................................................................................
kraj, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, poczta
	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI ( zaznaczyć właściwy kwadrat)
	
         □ 1. informacja na dany rok                                                                           □ 2. korekta informacji	
C. 1. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA LUB ZMIANY INFORMACJI (np. data i nr aktu notarialnego, decyzji, postanowienia sądowego, rozpoczęcia prowadzenia działalności, itp.)

.....................................................................................................................................................................................................................................................................	

I.	PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 	
1. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
 ......................................................................................................................................................................................................................................................................

…...................................................................................................................................................................................................................................................................
	
2. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów 
……...............................................................................................................................................................................................................................................................

……..............................................................................................................................................................................................................................................................
	
 	Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowania	

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW	

 	1.	związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	 
…………......................................................................................................... m2	
	2.	pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych
	......................................................................................................................... ha
	
	3.	pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
	 
.............................................................................................................................. m2	
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA (mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnacje uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny, i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń o wysokości od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a mniejszą niż 1,40 m, pomija się)
BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (budynek – obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach)	
 	1. mieszkalnych 
	
................................................................................................................ m2	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 	 

............................................................................................................................. m2	
	3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 	 
.
............................................................................................................................. m2	
	4. związanych udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń	 

.............................................................................................................................. m2	
	5. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	............................................................................................................................... m2	
	6.pozostałych, które w pozwoleniu na budowę zostały określone jako budynki letniskowe, budynki rekreacji indywidualnej, z wyłączeniem budynków związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, o których mowa w art.1a ust.1 pkt 3 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych	

............................................................................................................................... m2	
	7.budynków gospodarczych znajdujących się na gruntach oznaczonych w ewidencji gruntów i budynków symbolem B oraz na użytkach rolnych nie tworzących gospodarstw rolnych w rozumieniu art.2 ust.1 ustawy o podatku rolnym, stanowiących własność(współwłasność) emerytów i rencistów, z wyłączeniem budynków związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, których mowa w art.1a ust.1 pkt 3 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych	

............................................................................................................................... m2	
D.3 BUDOWLE – według wartości określonej w art. 4 ust. 1 pkt 3     i ust. 3 - 7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych 
(wartość w pełnych zł)	

............................................................................................................................. zł	

E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH 
	
 	(podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie

	

II.	PODATEK ROLNY

F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)
	
Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów	
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
	
	Grunty Orne	Sady	Łąki i pastwiska
	Rolne zabudowane	Zadrzewione i zakrzewione na UR	

I	……………………….	
…………………	
…………………...	
…………………...	
…………………...…	

II	……………………….	
…………………	
…………………...	
…………………...	
…………………...…	

III 	……………………….	
…………………	
…………………...	
…………………...	
…………………... …	

IIIa	……………………….	
…………………	
…………………...	
…………………...	
…………………... …	

IIIb	……………………….	
…………………	
…………………...	
…………………...	
…………………... ..	

IV	……………………….	
…………………	
…………………...	
…………………...	
………………….... .	

IVa	……………………….	
…………………	
…………………...	
…………………...	
………………………	

IVb	……………………….	
…………………	
…………………...	
…………………...	
…………………... …	

V	……………………….	
…………………	
…………………...	
…………………...	
…………………..……	

VI	……………………….	
…………………	
…………………...	
…………………...	
…………………..……	

Razem	……………………….	
…………………	
…………………...	
…………………...	
………………….........	

Grunty pod stawami:

- zarybione /czym/ ........................................................................................	
........................................	
	
- nie zarybione	
........................................	

Rowy
	
........................................	
RAZEM	
........................................	

G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM 	
(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z którego wynika zwolnienie)

	

................................................	

H. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1.	z tytułu nabycia lub przyjęcia w zagospodarowanie gruntów	
………………………………

2.	inwestycyjne
	
…………………..…………..	
	
3.	inne
	
……………………………….	
	
Razem
	
……………………………….	

III.	PODATEK LEŚNY

I. POWIERZCHNIA LASU 

- wynikająca z ewidencji gruntów i budynków	
……………….……………..

- zwolniona od podatku leśnego w tym:
	……………………..………..	
	a)	lasy z drzewostanem do 40 lat 

	 b) inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................
	……………………..………..

-	podlegająca opodatkowaniu
	………………..……………..

W tym: lasy ochronne oraz lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych
	 ……………………………..

J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane     są zgodne z prawdą.
	
 	37. Imię/imiona

........................................................................................................... 	38. Nazwisko
 
.......................................................................................................................................	
	39. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 
 
............................................................................................................	40. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
 
......................................................................................................................................	

K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	
 	41. Uwagi organu podatkowego

........................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................
	
	42. Identyfikator przyjmującego formularz

.............................................................................................................	43. Data i  podpis przyjmującego formularz

.......................................................................................................................................

*numer PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatkami podatku od towarów i usług,
** NIP- w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu
1 niepotrzebne skreślić