1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

   .......................................................................

Załącznik Nr 6
                                       do Uchwały Rady Gminy  Szypliszki
                                       Nr XXVI(189)05 z dnia  29 grudnia 2005 r.

DL-1                                       DEKLARACJA  NA  PODATEK  LEŚNY

na

2. Rok
     ................................

Podstawa prawna:  Ustawa z dnia  30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200., poz. 1682 ze zm).
Składający:             Formularz przeznaczony dla osób  prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej..
Termin składania:  Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na
                               powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Wójt Gminy  Szypliszki właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Wójt Gminy  Szypliszki 
   Adres ul. Suwalska 21, 16-411 Szypliszki

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
     * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną                ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę)
    q 1. osoba fizyczna                       q  2. osoba prawna         q 3. jednostka organizacyjna 
    q  4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania  ( zaznaczyć właściwą kratkę)
    q 1. właściciel  q 2. współwłaściciel  q 3. posiadacz samoistny  q4. współposiadacz samoistny q5. użytkownik wieczysty
    q 5. współużytkownik wieczysty   q 6. posiadacz    q  7. współposiadacz

| 6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek
| 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
| 8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
| 9. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki**
| 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
| 11. Kraj | 12. Województwo | 13. Powiat
| 14. Gmina | 15. Ulica | 16. Nr domu/Nr lokalu
| 17. Miejscowość | 18. Kod pocztowy | 19. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
                           q 1. deklaracja roczna                                                q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA
D.1  Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH

Wyszczególnienie

Powierzchnia w hektarach fizycznych

Stawka podatku
(0,220 m3 drewna X cena drewna)
w zł, gr

Kwota  podatku

| 1 | 2 | 3 | 4
| 1. Lasy ochronne | | |

2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów
    przyrody i parków narodowych

3. Lasy pozostałe (nie wymienione
    w w. 1 i 2)

| 4. Razem (należy zaokrąglić do pełnych zł ) | | |

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
               (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

| 21. Imię | 22. Nazwisko
| 22.	Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) | 23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
| 24. Uwagi organu podatkowego
| 25. Identyfikator przyjmującego formularz | 26. Data i podpis przyjmującego formularz
   Zgodnie z art.32 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji / Dz. U. z 2002 roku Nr 110, poz.968/ niniejsza deklaracja stanowi podstawę wystawienia tytułu wykonawczego.