1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

   .......................................................................	                                       Załącznik Nr  3
                                       do Uchwały Rady Gminy  Szypliszki
                                       Nr XXVI(189)05 z dnia 29 grudnia 2005 r.                                                                                                                                                     	

IL-1                           INFORMACJA  W  SPRAWIE  PODATKU  LEŚNEGO

                                                          na	2. Rok
     ................................ 	
		
Podstawa prawna:  Ustawa z dnia  30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr  200, poz. 1682 ze zm).
Składający:             Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami  lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. 
Termin składania:  W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego 
                               lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Wójt Gminy  Szypliszki  właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	3. Wójt Gminy .Szypliszki
   Adres  ul. Suwalska 21, 16-411 Szypliszki	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ 	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę)
    q 1. właściciel  q 2. współwłaściciel   q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty
    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz    q  8. współposiadacz	
	5. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek
	
	6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
	
	7.  Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	8. Imię ojca, imię matki
	
	9. Numer PESEL
	
B.2  ADRES ZAMIESZKANIA	
	10. Kraj
	11. Województwo	12. Powiat	
	13. Gmina
	14. Ulica	15. Nr domu/Nr lokalu	
	16. Miejscowość
	17. Kod pocztowy	18. Poczta	
B.3 DANE IDENTYFIKACYJNE MAŁŻONKA, MAŁŻONKI LUB INNEJ OSOBY BĘDĄCEJ        W POSIADANIU	
	19. Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę)
    q 1. właściciel  q 2. współwłaściciel   q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty
    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz    q  8. współposiadacz	
	20. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek
	
	21. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
	
	22.	Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	23.	Imię ojca, imię matki
	
	24.	Numer PESEL                                                                               NIP
	
B. 4  ADRES ZAMIESZKANIA	
	25. Kraj
	26. Województwo	27. Powiat	
	28. Gmina
	29. Ulica	30. Nr domu/Nr lokalu	
	31. Miejscowość
	32. Kod pocztowy	33. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	34. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
             q 1. Informacja składana po raz pierwszy na dany rok                 q 2. korekta złożonej uprzednio informacji	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA	
D.1  Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH	
	
Wyszczególnienie	Powierzchnia w hektarach fizycznych		
	1	2		
	1. Lasy ochronne			
	2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów
    przyrody i parków narodowych			
	3. Lasy pozostałe (nie wymienione
    w w. 1 i 2)			

4. Razem (w.1 - 3)			
				
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
               (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	35. Imię
	36. Nazwisko	
	37. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
 
	38. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS MAŁŻONKA, MAŁŻONKI LUB INNEJ OSOBY BĘDĄCEJ W POSIADANIU
       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	39. Imię
	40. Nazwisko	
	41. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	42. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	43. Uwagi organu podatkowego

	44. Identyfikator przyjmującego formularz

	45.Data i  podpis przyjmującego formularz