OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy

............................., dnia .........................r.

(miejscowość)

Uwaga:

1.  Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego

i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. 

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .................................................................. w .....................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

( miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja )

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U.

z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam
wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

-	środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................ 

.............................................................................................................................................................. 

.............................................................................................................................................................. 

-	środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................ 

.............................................................................................................................................................. 

.............................................................................................................................................................. 

-	papiery wartościowe: .......................................................................................................................... 

..............................................................................................................................................................

................................................. na kwotę: ...........................................................................................

2

II.

1. Dom o powierzchni :	m^2, o wartości:	..............................................................

tytuł prawny:	......................................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni:	m^2, o wartości:	.............................................................

tytuł prawny:	......................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa:	, powierzchnia:	..................................

o	wartości: ......................................................................................................................................... 

rodzaj zabudowy: .............................................................................................................................. 

tytuł prawny: ..................................................................................................................................... 

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...................... 

4.	Inne nieruchomości: 

powierzchnia: .................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................................ 

o	wartości: ......................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................................ 

tytuł prawny: ...................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................................ 

III.

1.	Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów: 

............................................................................................................................................................ 

............................................................................................................................................................ 

............................................................................................................................................................ 

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ..................................................... 

............................................................................................................................................................ 

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................... 

............................................................................................................................................................ 

2.	Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ...... 

............................................................................................................................................................ 

............................................................................................................................................................ 

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................... 

............................................................................................................................................................ 

3

IV.

1. Posiadam  akcje  w  spółkach  handlowych  z  udziałem  gminnych  osób  prawnych  lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji:
............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10 % akcji w spółce: ..............................................................

............................................................................................................................................................

Z	tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................ 

2.	Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:................. 

............................................................................................................................................................ 

............................................................................................................................................................ 

Z	tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................... 

............................................................................................................................................................ 

V.

Nabyłem(am)  /nabył mój  małżonek,  z  wyłączeniem mienia  przynależnego do jego majątku
odrębnego/  od  Skarbu  Państwa,  innej  państwowej  osoby  prawnej,  jednostki  samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo : ................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

VI.

1.	Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) : 

............................................................................................................................................................ 

-	osobiście .......................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................... 

-	wspólnie z innymi osobami ............................................................................................................. 

.........................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ....................... 

2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................... 

............................................................................................................................................................ 

- osobiście .......................................................................................................................................... 

.........................................................................................................................................................

-	wspólnie z innymi osobami ............................................................................................................. 

......................................................................................................................................................... 

4

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................

............................................................................................................................................................

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki ): ..............................................................................

................................................................................................................................................................

-	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................... 

.................................................................................................................................................... 

-	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .......................................................................... 

.................................................................................................................................................... 

-	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...................................................................... 

.................................................................................................................................................... 

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .............................................

VIII.

Inne  dochody  osiągane  z  tytułu  zatrudnienia  lub  innej  działalności  zarobkowej  lub  zajęć,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ...............................................................................
................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

IX.

Składniki  mienia  ruchomego  o  wartości  powyżej  10.000  złotych  (w  przypadku  pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ...............................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

5

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ..........................................................................

................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1.  ....................................................................................................................................................

2.  ....................................................................................................................................................

3.  ....................................................................................................................................................

4.  ....................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

...............................................	..............................................

( miejscowość, data )	( podpis )