..................................................                                       Urząd Stanu Cywilnego
              imię nazwisko 
  ..................................................                       		 w  Sońsku
                  adres
   ................................................................
         seria i numer dowodu

                                                                       WNIOSEK
                                         o wydanie odpisu aktów stanu cywilnego

      Uprzejmie proszę o wydanie:

      1/..................egz odpisu skróconego/zupełnego aktu*) urodzenia dotyczącego:

      ..........................................................................................................................................
                   (  imię nazwisko , nazwisko rodowe data urodzenia, miejsce urodzenia osoby, której dotyczy akt)

       2/....................... egz odpisu skróconego /zupełnego aktu*małżeństwa dotyczącego :

         ..........................................................................................................................................
                (  imiona i nazwiska rodowe osób, których dotyczy akt, data i miejsce zawarcia małżeństwa)

      3/........................ egz odpisu skróconego/zupełnego aktu*) zgonu dotyczącego 

          ......................................................................................................................................................................................
                   (  imiona nazwisko i nazwisko rodowe osoby ,której dotyczy akt, data i miejsce zgonu)

      w celach*:
     rentowo-emerytalnych, alimentacyjnych, rozwodowych,spadkowych, majątkowych,
     paszportowych,zawarcia związku małżeńskiego, dowodu osobistego, meldunkowych, inne cele:

     ....................................................................................................................................................................

     Odpis dotyczy*: mojej osoby,rodzeństwa, dzieci, rodziców, współmałżonka, dziadków, innej osoby

     ...................................................................................................................................................................

   *) właściwe podkreślić
                                                                                ...................................................
                                                                                   data i podpis wnioskodawcy

          Data wpływu i numer sprawy USC

Pokwitowanie odbioru

................................................................................
 data i podpis