WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

							         Przasnysz, dnia………………………..

Imię  i nazwisko ………………………………………………………………...
Adres…………………………………………………………………………….
Firma ……………………………………………………………………………
Siedziba………………………………………………………………………….
Telefon…………………………………………………………………………..

								 BURMISTRZ
								 Miasta Przasnysz

WNIOSEK
	Zwracam się o wydanie zezwolenia na wyprzedaż następujących napojów alkoholowych:
a)	do  4,5% zawartości alkoholu oraz piwo *
b)	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)*
c)	powyżej 18% zawartości alkoholu*
 *- właściwe zakreślić

1.	W przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adresy zamieszkania………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………….....
2.	Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
3.	Przedmiot działalności gospodarczej……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………….……………………………………………………………………………………………........
4.	Adres punktu sprzedaży napojów alkoholowych…………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………….....
5.	Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)…………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………….....
6.	Wartość zinwentaryzowanych napojów alkoholowych…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
W załączeniu:
1.	zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców,
2.	dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu,
3.	pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku mieszkalnego wielorodzinnego,
4.	decyzja państwowego inspektora sanitarnego

…………………………………..
										podpis wnioskodawcy