Przasnysz, dnia……………………….........

Imię  i nazwisko ………………………………………………
Adres………………………………………………………….
Firma............................................................................
Siedziba……………………………………………………….
Telefon……………………………………………………….

OŚWIADCZENIE

o wartości sprzedaży  napojów alkoholowych w roku ……………. przeznaczonych do spożycia poza miejscem/ w miejscu sprzedaży

  Ja niżej podpisany ……………………………………………………………………………
 świadomy/a/ o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie oświadczam, że w ……………. roku
a)	Wartość brutto sprzedaży napojów alkoholowych zawierających do 4,5% alkoholu oraz piwa wyniosła……………………………………………………………………………..
b)	Wartość brutto sprzedaży napojów alkoholowych zawierających od 4,5% do 18% alkoholu wyniosła………………………………………………………………………..
c)	Wartość brutto sprzedaży napojów alkoholowych zawierających powyżej 18% alkoholu wyniosła…………………………………………………………………………………
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przedstawienie fałszywych danych wywoła cofnięcie zezwolenia na podstawie przepisu art. 18 ust.10 pkt.5 ustawy z dnia 26 października 1982 r o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2007 r nr 70 poz. 473 ze zm.)
							………..................................................................
								(podpis składającego oświadczenie)

Pouczenie:
1.	Zgodnie z art. 18 ust 10 pkt 5 ww. ustawy zezwolenie cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu o wartości sprzedaży napojów alkoholowych roku poprzednim.
2.	Zgodnie z art. 21 pkt 8 ww. ustawy wartość sprzedaży jest to kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.
3.	art. 233 kodeksu karnego brzmi:  “Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.