Przasnysz, dnia…………………………

Imię  i nazwisko ………………………………………………………………...
Adres…………………………………………………………………………….
Firma....................................................................................................
Siedziba………………………………………………………………………….
Telefon…………………………………………………………………………..

								BURMISTRZ
								  Przasnysza

WNIOSEK
Zwracam się o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż/sprzedaż i konsumpcję*
następujących napojów alkoholowych:
a)	do  4,5% zawartości alkoholu oraz piwo *
b)	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)*
c)	powyżej 18% zawartości alkoholu*
 *- właściwe zakreślić

1.	W przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adresy zamieszkania
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2.	Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej
……………………………………………………………………………………………………………
3.	Przedmiot działalności gospodarczej
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
4.	Adres składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

							
…………………………………………………..
									podpis wnioskodawcy