.........................................., dnia ....................................
			                       		                                           (miejsce)		                        (data złożenia)

Dane składającego oświadczenie:

Nazwa podmiotu lub imię i nazwisko:
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Adres siedziby:
………………………………………………………….
………………………………………………………….

Adres do korespondencji:
………………………………………………………….
………………………………………………………….

Tel.,  fax,  e-mail:
………………………………………………………….

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1	. Dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne i zgodne z prawdą;

2	. Znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236 poz. 2008, z późn. zm.).

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującej karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań.

.................................................................................              (podpis imienny przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej 
do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia 
i nazwiska oraz pełnionej funkcji)