Title: Załącznik nr 5
Author: mpips
Last saved by: Sekretarz

WZÓR

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne :
Adres:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO 

Część I.

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się...................................................nr PESEL^*).................................

Obywatelstwo.....................................................

Miejsce zamieszkania...............................................................................................................

Telefon...............................................................

^*) W przypadku cudzoziemców  wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*^):

..........................................................................
  (imię i nazwisko) 

*^) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej musi przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym. 

z tytułu:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)

niepełnosprawności ;
     ukończenia 75 roku życia.

Dane osoby, której wniosek dotyczy^*): 

Data urodzenia...................................................nr PESEL^**)...................................

Obywatelstwo.....................................................

Miejsce zamieszkania..............................................................................................

Telefon...............................................................

^*)  Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się. 

^**) W przypadku cudzoziemców  wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

Część II.  
Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego.
Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe,
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,
-	osoba, której wniosek dotyczy nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,
-	osoba, której wniosek dotyczy nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji, 
-	osoba, której wniosek dotyczy nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,
-	zamieszkiwałam/em i przebywałam/em na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 1 roku poprzedzającego okres zasiłkowy,
-	w przypadku wyjazdu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie organu właściwego.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek  pielęgnacyjny o każdej  zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.
                                			
......................................................
(data          podpis ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty :

1)	..................................................................................................................................
2)	..................................................................................................................................
3)	..................................................................................................................................
4)	..................................................................................................................................

Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):
1)	niepełnosprawnemu dziecku;
2)	osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem  o znacznym stopniu niepełnosprawności;
3)	osobie, która ukończyła 75 rok życia. 
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej  w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
 
1)	obywatelom polskim; 
2)	cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego;  
3)	cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej, 

jeżeli zamieszkują i przebywają na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny.

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

- osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie finansowanej częściowo lub całkowicie z budżetu państwa  tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej,  schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia.
- osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U Nr 162, poz. 1118, z późn. zm.) oraz    na podstawie  innych ustaw.