Author: x
Last saved by: SP2
Company: UMKrobia

Krobia, dnia ..............................................

........................................................................

........................................................................

.........................................................................

.........................................................................
           (wnioskodawca, adres, telefon)
Burmistrz  Krobi                           
ul.  Rynek 1                            
63-840  Krobia

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na umieszczenie  urządzenia  w pasie drogowym

Proszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie  urządzenia w pasie drogowym ulicy

...............................................................................................................................................................................
/nazwa ulicy,drogi/

w miejscowości .....................................................................................................................................................

 w celu  ……………………………………………………………………………………………………………………..
                                                   / rodzaj budowy, przeznaczenie/

……………………………………………………………………………………………………………………………….

Wymiary Urządzenia lub obiektu niezwiązanego z funkcjonowaniem drogi umieszczonym w pasie drogowym:
a)	w obszarze zabudowanym:
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
                                                                                    Powierzchnia ogółem…………………m²

b)   poza obszarem zabudowanym:			
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
                                                                                    Powierzchnia ogółem…………………m²

c)   na obiekcie mostowym: 
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
                                                                                    Powierzchnia ogółem…………………m²

Wnioskodawca  wnioskuje o umieszczenie urządzenia w pasie drogowym na czas nieograniczony.

 .

              ........................................
 podpis wnioskodawcy

RI-01-01 | Data wydania: 18.09.09 | /