Author: x
Last saved by: wciurka
Company: UMKrobia

Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr 80/2016 Burmistrza Krobi z dnia 23.06.2016 r. 

......................., dn. ............................

........................................................................

........................................................................

.........................................................................

.........................................................................
           (wnioskodawca, adres, telefon)
 Burmistrz  Krobi                           ul.  Rynek 1 , 63-840  Krobia

WNIOSEK 

o wydanie zezwolenia na umieszczenie  urządzenia  w pasie drogowym

 Proszę o wydanie zezwolenia na umieszczenie  urządzenia w pasie drogowym ulicy
 .......................................................................................................................................... 
/nazwa ulicy,drogi/

w miejscowości ...................................................................................................................

 w celu  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  
                                                   / rodzaj budowy, przeznaczenie/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Wymiary Urządzenia lub obiektu niezwiązanego z funkcjonowaniem drogi umieszczonym w pasie drogowym:
a)	w obszarze zabudowanym:
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
                                                                                    Powierzchnia ogółem…………………m²

b)   poza obszarem zabudowanym:			
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
                                                                                    Powierzchnia ogółem…………………m²

c)   na obiekcie mostowym: 
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
(rodzaj………………………………………………..długość……………………………………m średnica……………….. m)
                                                                                    Powierzchnia ogółem…………………m²

Wnioskodawca  wnioskuje o umieszczenie urządzenia w pasie drogowym na czas nieograniczony.

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 
• Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego, 
• Plan orientacyjny z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego drogi wewnętrznej oraz informacja o sposobie zabezpieczenia robót, 
• Uzgodnienie z właścicielem drogi lokalizacji urządzenia infrastruktury technicznej/obiektu budowlanego* niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego w pasie drogowym, 
• Pełnomocnictwo jeżeli inwestor reprezentowany jest przez pełnomocnika* wraz z opłatą, 

• Inne 

* - niepotrzebne skreślić 
Prawidłowość danych wniosku 
potwierdzam własnoręcznym podpisem

 .

........................................
          podpis wnioskodawcy