Title: Procedura Urzędowa Z 7
Author: XYZ
Last saved by: User
Company: HOME

Czyżew, dn.............................................
Miejsce na pieczęć Urzędu
BURMISTRZ CZYŻEWA
ul. Mazowiecka 34
18-220 Czyżew

Na podstawie art. 71 ust. 2 pkt 2 i art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. z 2017 r., poz. 1405),
WNOSZĘ o wydanie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia

A | DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji
Adres siedziby (dodatkowo adres e-mail) | Telefon
B | DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA |
Imię i nazwisko
Adres do korespondencji (dodatkowo adres e-mail i telefon kontaktowy)
C | GRANICE TERENU OBJĘTEGO WNIOSKIEM
Adres geodezyjny nieruchomości (obręb, numer działki)
Granice terenu objętego wnioskiem oznaczono na kopii mapy ewidencyjnej |
linią koloru 							literami |
D | PRZEDSIĘWZIĘCIE INWESTYCJYJNE POLEGA NA:
E | DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:* | Ilość
1. | poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie; | 1
2. | raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko) - wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych; | 3
3. | karta informacyjna przedsięwzięcia sporządzona zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 r., Nr 199, poz. 1227), (w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane) – wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych; | 3
4. | wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, wydany przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływa przedsięwzięcie, |
5. | wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony, albo informację o jego braku (dla przedsięwzięć, dla których organem prowadzącym postępowanie jest regionalny dyrektor ochrony środowiska); |
6. | pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu wnioskodawcy |
7. | dowód zapłaty opłaty skarbowej |
8. | wyciąg z Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego –  w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną |
*         niepotrzebne skreślić

..........................................................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika