Załącznik Nr.1
do Uchwały
Rady Miejskiej w Czempiniu
z dnia
1.
Wnioskodawca
............................................................................................................................
............................................................................................................................
a.
status
prawny............................................................................................
b.
data zarejestrowania
podmiotu.................................................................
c.
numer
konta..............................................................................................
d.
dotychczasowe
przedsięwzięcia i osiągnięte efekty w zakresie zadań o charakterze społecznie
użytecznym ......................................................……
2.
Określenie celu
dofinansowania – rodzaj przedsięwzięcia...........................……
3.
Harmonogram realizacji
(data rozpoczęcia i zakończenia, możliwość kontynuacji)
..............................................................................................................................
…………...............................................................................................................
4.
Przewidywany całkowity
koszt realizacji zadania........................................
5.
Kwota wnioskowanej
dotacji w zł................................................................
6.
Źródło finansowania
zadania:
-
elementy zadania finansowane z
wnioskowanej dotacji ….........................
-
środki
własne............................................................................................
7.
Rozliczenia z dotacji -
termin .......................................................................
8.
Wysokość i cele
dotychczasowych dotacji udzielonych z budżetu Gminy Czempiń.................................................................................................................
i sposób ich realizacji – terminy...................................................................
9.
Osoba odpowiedzialna z
ramienia wnioskodawcy za realizację zadania oraz wykorzystanie i rozliczenie
przyznanych środków finansowych …………….........
UWAGA:
Wnioskodawca dołącza do wniosku poświadczone ksero:
-
aktualnego wyciągu z rejestru
sądowego bądź ewidencji jednostki nadzoru administracyjnego
-
statutu