1.Numer
Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację ................................................................................................... |
Załącznik
Nr 5 do Uchwały Rady Miejskiej w Czempiniu Nr IV/12/02
z dnia 18 grudnia 2002r. |
DR – 1 DEKLARACJA
NA PODATEK ROLNY
na |
2. Rok ........................................ |
Podstawa
prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn.
Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób
prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości
prawnej będących właścicielami
gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi
gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki
samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami
lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami
organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami
nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15
stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia
okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku
podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Burmistrz Gminy Czempiń właściwy ze
względu na miejsce położenia gruntów. |
|||
A. MIEJSCE
SKŁADANIA DEKLARACJI |
|||
|
3.
Urząd Gminy Czempiń Adres: 64-020 Czempiń, ul. 24 Stycznia
25 |
||
B. DANE
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację
niebędącego osobą fizyczną
** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną |
|||
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE |
|||
|
4.
Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna
q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej |
||
|
5.
Rodzaj własności, posiadania
(zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. właściciel q 2. współwłaściciel
q 3. posiadacz
samoistny q 4. współposiadacz
samoistny q 5. użytkownik wieczysty q 6. współużytkownik
wieczysty q 7. posiadacz q 8. współposiadacz |
||
|
6.
Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek |
||
|
7.
Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów |
||
|
8.
Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** |
||
|
9.
Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki** |
||
|
10.
Identyfikator REGON* / Numer PESEL** |
||
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** |
|||
|
11.
Kraj |
12.
Województwo |
13.
Powiat |
|
14.
Gmina |
15.
Ulica |
16.
Numer domu / Numer lokalu |
|
17.
Miejscowość |
18.
Kod pocztowy |
19.
Poczta |
C. OKOLICZNOŚCI
POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI |
|||
|
20.
Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. deklaracja roczna q 2. korekta deklaracji
rocznej |
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) |
|
|||||||
|
Klasy
użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków |
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych |
Liczba
hektarów przelicze-niowych |
Stawka z 1 ha (przelicze-niowego lub fizycznego) w zł,gr |
Wymiar podatku rolnego w
zł,gr |
|
||
Ogółem |
Nie podlegające
przeliczeniu na ha przeliczeniowe |
Podlegające
przeliczeniu na hektary przeliczeniowe |
||||||
|
Grunty orne |
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIa |
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIb |
|
|
|
|
|
|
|
|
IVa |
|
|
|
|
|
|
|
|
IVb |
|
|
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
|
|
|
VI |
|
|
|
|
|
|
|
|
VIz |
|
|
|
|
|
|
|
|
Sady |
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIa |
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIb |
|
|
|
|
|
|
|
|
IVa |
|
|
|
|
|
|
|
|
IVb |
|
|
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
|
|
|
VI |
|
|
|
|
|
|
|
|
VIz |
|
|
|
|
|
|
|
|
Użytki zielone |
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
|
|
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
|
|
|
VI |
|
|
|
|
|
|
|
|
VIz |
|
|
|
|
|
|
|
|
Grunty rolne zabudowane |
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIa |
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIb |
|
|
|
|
|
|
|
|
IVa |
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
|
|
|
|
|
|
|
|
IVb |
|
|
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
|
|
|
VI |
|
|
|
|
|
|
|
|
VIz |
|
|
|
|
|
|
|
|
Grunty pod stawami |
|
|
|
|
|
|
|
|
a) zarybione, łososiem,
trocią, głowacicą, palią i pstrągiem |
|
|
|
|
|
|
|
|
b) zarybione innymi
gatunkami ryb niż w poz. a) |
|
|
|
|
|
|
|
|
c) grunty pod stawami
niezarybionymi |
|
|
|
|
|
|
|
|
Rowy |
|
|
|
|
|
|
|
|
Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR |
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIa |
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
|
|
|
|
|
|
|
|
IIIb |
|
|
|
|
|
|
|
|
IVa |
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
|
|
|
|
|
|
|
|
V |
|
|
|
|
|
|
|
|
VI |
|
|
|
|
|
|
|
|
VIz |
|
|
|
|
|
|
|
|
Razem ( bez zwolnień) |
|
|
|
|
|
|
|
E. INFORMACJA O
PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i
powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu
występuje zwolnienie) |
F. ULGI W PODATKU
ROLNYM OD GRUNTÓW |
|
|
|
1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów |
|
|
2. inwestycyjne |
|
|
3. górskie |
|
|
4. inne |
|
|
Razem |
|
G. ŁĄCZNA KWOTA
PODATKU |
|
|
|
Kwota
podatku Różnica
kwot z D – F (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy ) |
|
H. OŚWIADCZENIE I
PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. |
||
|
21. Imię |
22.
Nazwisko |
|
23. Data wypełnienia (dzień
- miesiąc - rok) |
24.
Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego |
I. ADNOTACJE ORGANU
PODATKOWEGO |
||
|
23.
Uwagi organu podatkowego |
|
|
25. Identyfikator
przyjmującego formularz |
26.Data
i podpis przyjmującego formularz |