1.Numer
Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację ................................................................................................... |
Załącznik Nr 4 do Uchwały Rady
Miejskiej w Czempiniu Nr
IV/12/02 z dnia 18 grudnia 2002r. |
DN – 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD
NIERUCHOMOŚCI
na |
2. Rok ........................................ |
Podstawa
prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych
(Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 i Nr 200, poz. 1683). Składający: Formularz przeznaczony dla osób
prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości
prawnej będących właścicielami
nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi
nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów,
posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich
części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu
terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub
współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami
organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami
nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę
mieszkaniową. Termin składania: Do 15
stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia
okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku
podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Burmistrz Gminy Czempiń właściwy ze
względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. |
||||||||||
A. MIEJSCE
SKŁADANIA DEKLARACJI |
||||||||||
|
3.
Urząd Gminy Czempiń Adres : 64-020 Czempiń, ul. 24 Stycznia 25 |
|||||||||
B. DANE
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację
niebędącego osobą fizyczną
** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną |
||||||||||
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE |
||||||||||
|
4.
Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna
q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej |
|||||||||
|
5.
Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. właściciel q 2. współwłaściciel q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty q 6. współużytkownik
wieczysty q 7. posiadacz q 8. współposiadacz |
|||||||||
|
6.
Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek |
|||||||||
|
7.
Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów |
|||||||||
|
8.
Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**, |
|||||||||
|
9.
Nazwa skrócona* / imię ojca, imię
matki** |
|||||||||
|
10.
Identyfikator REGON* / Numer PESEL** |
|||||||||
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** |
||||||||||
|
11.
Kraj |
12.
Województwo |
13.
Powiat |
|||||||
|
14.
Gmina |
15.
Ulica |
16.
Numer domu / Numer lokalu |
|||||||
|
17.
Miejscowość |
18.
Kod pocztowy |
19.
Poczta |
|||||||
C. OKOLICZNOŚCI
POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI |
||||||||||
|
20.
Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. deklaracja roczna
q 2. korekta deklaracji
rocznej |
|||||||||
|
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) |
|
||||||||
|
|
Wyszczególnienie |
Podstawa
opodatkowania |
Stawka
podatku wynikająca z Uchwały Rady Miejskiej w Czempiniu (ogłoszona w Dz. Urzędowym
Województwa ......... w roku poprzedzającym dany rok podatkowy) w zł,gr |
Kwota
podatku w
zł,gr ( należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy ) |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW |
|
||||||||
|
|
1. związanych z
prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób
zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków |
21. ...................
m2 |
22. .................,....... |
23. .................,....... |
|
||||
|
|
2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych |
24. ....................
ha |
25. .................,....... |
26. .................,....... |
|
||||
|
|
3. pozostałe grunty |
27. ...................
m2 |
28. .................,....... |
29. .................,....... |
|
||||
|
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) |
|
||||||||
|
|
1. mieszkalnych - ogółem |
30. ...................
m2 |
31. .................,....... |
32. .................,....... |
|
||||
|
|
w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
33. ...........................
m2 ...........................
m2 |
34. ........................,........ ........................,........ |
35. ........................,........ ........................,........ |
|
||||
|
*
Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię
mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z
wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za
kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza
użytkowe. |
|
||||||||
|
|
2. związanych z
prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych
zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć
50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
36. ...................
m2 ...........................
m2 ........................... m2 |
37. .................,....... ........................,........ ........................,........ |
38. .................,....... ........................,........ ........................,........ |
|
||||
|
|
3. zajęte na prowadzenie działalności
gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć
50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
39. ...................
m2 ...........................
m2 ........................... m2 |
40. .................,....... ........................,........ ........................,......... |
41. .................,....... ........................,........ ........................,......... |
|
||||
|
|
4. zajęte na prowadzenie
działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem, w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć
50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
42. ...................
m2 ...........................
m2 ........................... m2 |
43. .................,....... ........................,........ ........................,........ |
44. .................,....... ........................,........ ........................,........ |
|
||||
|
|
5. pozostałych ogółem w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m
(zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
45. ...................
m2 ...........................
m2 ...........................
m2 |
46. .................,....... ........................,........ ........................,........ |
47. .................,....... ........................,........ ........................,........ |
|
||||
|
D.3 BUDOWLE |
|
||||||||
|
|
1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) |
48. .................,....... |
49. ............. |
50. .................,....... |
|
||||
|
E. ŁĄCZNA KWOTA
PODATKU |
|
||||||||
|
|
Kwota podatku Suma kwot z kol. D ( należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy ) |
51. .................,....... |
|
||||||
|
F. INFORMACJA O
PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię,
bądź wartość budowli przedmiotów
zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) |
|
||||||||
|
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS
SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. |
|
||||||||
|
|
52. Imię |
53.
Nazwisko |
|
||||||
|
|
54. Data wypełnienia (dzień
- miesiąc - rok) |
55.
Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego |
|
||||||
|
H. ADNOTACJE ORGANU
PODATKOWEGO |
|
||||||||
|
|
56. Uwagi organu podatkowego |
|
|||||||
|
|
57. Identyfikator
przyjmującego formularz |
58.
Data i podpis przyjmującego formularz |
|
||||||