1.
Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację
....................................................................... |
Załącznik Nr 3 do
Uchwały Rady Miejskiej w Czempiniu Nr IV/12/02
z dnia 18 grudnia 2002r. |
na |
2.
Rok ................................ |
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
Podstawa
prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym
(Dz.U. Nr 200, poz. 1682 ). Składający: Formularz przeznaczony dla osób
fizycznych będących właścicielami
lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi
lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki
samorządu terytorialnego. Termin
składania: W terminie 14 dni od
zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub
zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce
składania: Burmistrz Gminy Czempiń właściwy ze względu na miejsce położenia
lasu. |
|||||||||||
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI |
|||||||||||
|
3.
Urząd Gminy Czempiń Adres: 64-020 Czempiń, ul.24 Stycznia 25 |
||||||||||
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ |
|||||||||||
B.1
DANE IDENTYFIKACYJNE |
|||||||||||
|
4.
Rodzaj własności, posiadania ( zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. właściciel q 2. współwłaściciel q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz
samoistny q 5. użytkownik wieczysty q 6. współużytkownik
wieczysty q 7. posiadacz q 8. współposiadacz |
||||||||||
5.
Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek |
|||||||||||
6.
Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów |
|||||||||||
7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia |
|||||||||||
8.
Imię ojca, imię matki |
|||||||||||
9.
Numer PESEL |
|||||||||||
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA |
|||||||||||
|
10.
Kraj |
11.
Województwo |
12.
Powiat |
||||||||
13.
Gmina |
14.
Ulica |
15.
Nr domu/Nr lokalu |
|||||||||
16.
Miejscowość |
17.
Kod pocztowy |
18.
Poczta |
|||||||||
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI |
|||||||||||
|
19.
Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
q 1. Informacja składana po
raz pierwszy na dany rok
q 2. korekta złożonej
uprzednio informacji |
||||||||||
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA |
|||||||||||
D.1 Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH |
|||||||||||
|
Wyszczególnienie |
Powierzchnia w hektarach
fizycznych |
|
||||||||
1 |
2 |
||||||||||
1. Lasy ochronne |
|
||||||||||
2.
Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych |
|
||||||||||
3.
Lasy pozostałe (nie wymienione w w. 1 i 2) |
|
||||||||||
4. Razem (w.1 - 3) |
|
||||||||||
|
|
|
|
||||||||
E. INFORMACJA O
PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię lasu
zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie) |
|||||||||||
F. OŚWIADCZENIE I
PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. |
|||||||||||
|
20. Imię |
21.
Nazwisko |
|||||||||
|
22. Data wypełnienia (dzień
- miesiąc - rok) |
23.
Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego |
|||||||||
G. ADNOTACJE ORGANU
PODATKOWEGO |
|||||||||||
|
24. Uwagi organu podatkowego |
||||||||||
|
25. Identyfikator
przyjmującego formularz |
26.Data
i podpis przyjmującego formularz |
|||||||||