1.Numer
Identyfikacji Podatkowej składającego informację ................................................................................................... |
Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Miejskiej w Czempiniu Nr IV/12/02 z dnia 18 grudnia 2002r. |
IN – 1 INFORMACJA W SPRAWIE
PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI
na |
2. Rok ........................................ |
Podstawa
prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych
(Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 i Nr 200, poz. 683.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących
właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami
samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi
gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych
lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu
terytorialnego. Termin składania: W
terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na
powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia
mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Burmistrz Gminy Czempiń właściwy ze
względu na miejsce położenia
przedmiotów opodatkowania. |
|||
A. MIEJSCE
SKŁADANIA INFORMACJI |
|||
|
3.
Urząd Gminy Czempiń Adres: 64-020 Czempiń, ul. 24 Stycznia
25 |
||
B. DANE
SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ |
|||
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE |
|||
|
4.
Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. właściciel q 2. współwłaściciel
q 3. posiadacz
samoistny q 4. współposiadacz
samoistny q 5. użytkownik wieczysty q 6. współużytkownik
wieczysty q 7. posiadacz q 8. współposiadacz |
||
|
5.
Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek |
||
|
6.
Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów |
||
|
7.
Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia |
||
|
8.
Imię ojca, imię matki |
||
|
9.
Numer PESEL |
||
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA |
|||
|
10.
Kraj |
11.
Województwo |
12.
Powiat |
|
13.
Gmina |
14.
Ulica |
15.
Numer domu / Numer lokalu |
|
16.
Miejscowość |
17.
Kod pocztowy |
18.
Poczta |
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE
KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI |
|||
|
19.
Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. informacja składana po raz pierwszy na dany
rok q 2. korekta uprzednio
złożonej informacji (wykazu) |
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) |
|||||
|
|
|
|
|
|
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW |
|||||
|
1. związanych z
prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób
zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków |
20. ............................................................................
m2 |
|||
|
2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych |
21. ............................................................................
ha |
|||
|
3. pozostałe grunty |
22. ............................................................................
m2 |
|||
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) |
|||||
|
1. mieszkalnych - ogółem |
23. ............................................................................
m2 |
|||
|
w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć
50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
24. ................................................................................................
m2 ................................................................................................
m2 |
|||
*
Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię
mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z
wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za
kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza
użytkowe. |
|||||
|
2. związanych z
prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych
zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m
(zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
25. ..............................................................................
m2 .................................................................................................
m2 ................................................................................................. m2 |
|||
|
3. zajęte na prowadzenie
działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym
ogółem w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m
(zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
26. .............................................................................
m2 ................................................................................................
m2 ................................................................................................ m2 |
|||
|
4. zajęte na prowadzenie
działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m
(zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
27. ............................................................................
m2 ................................................................................................
m2 ................................................................................................ m2 |
|||
|
5. pozostałych ogółem w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m
(zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m |
28. ............................................................................
m2 ...............................................................................................
m2 ...............................................................................................
m2 |
|||
D.3 BUDOWLE |
|||||
|
1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) |
29. .........................................................................,....... |
|||
E. INFORMACJA O
PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych
oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie) |
|||||
F. OŚWIADCZENIE I
PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. |
|||||
|
30. Imię |
31.
Nazwisko |
|||
|
32. Data wypełnienia (dzień
- miesiąc - rok) |
33.
Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego |
|||
G. ADNOTACJE ORGANU
PODATKOWEGO |
|||||
|
34.
Uwagi organu podatkowego |
||||
|
35. Identyfikator
przyjmującego formularz |
36.
Data i podpis przyjmującego formularz |
|||