Author: Anna Kowalska
Last saved by: anowaczek
Keywords: CreatedByIRIS_DPE_12.03

Chęciny, dnia…………………………….

   	 Pan Tomasz Szczepanik
Przewodniczący Rady Miejskiej w Chęcinach

ZGŁOSZENIE
	Ja, niżej podpisana/y 	………………..,
zamieszkała/y w…………	………………..	
(dokładny adres zamieszkania na terenie gminy - i zameldowania, jeśli jest inny)
zgłaszam swój udział w debacie nad Raportem o stanie Gminy Chęciny za 2019 rok.

….……………………………….
       (data i podpis) 
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób: 

| Imię i nazwisko | Adres zamieszkania | Adres zameldowania (jeśli jest inny niż zamieszkania) | Podpis
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
6. | | | |
7. | | | |
8. | | | |
9. | | | |
10. | | | |
11. | | | |
12. | | | |
13. | | | |
14. | | | |
15. | | | |
16. | | | |
17. | | | |
18. | | | |
19. | | | |
20. | | | |

POUCZENIE 
W związku z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 ze zm.) oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1000), zbierając podpisy popierające Pani/Pana kandydaturę do udziału w debacie nad Raportem o stanie Gminy Chęciny za 2018 rok, staje się Pani/Pan administratorem tych danych osobowych. Nakłada to na Panią/Pana obowiązek chronienia tych danych przed nieupoważnionym dostępem osób postronnych.