Wniosek o dofinansowanie 
zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012
						
druk nr 1
 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim)

I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………………………………………….………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….………………………………………………….….……
3. Numer telefonu …………………………………………………….…………………………………………………………...
 
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ………….………………………………………………….………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………
3. Klasa i Szkoła , do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2011/2012 ..………….……………
 
III. Dochód na osobę w rodzinie:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp.

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Wysokość dochodu
netto w zł

1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
6. | | | |
7. | | | |
8. | | | |
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: |
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym): |
 
IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (pkt IV należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę  351 zł netto – proszę wstawić X przy wybranej pozycji)

Ubóstwo |
Sieroctwo |
Bezdomność |
Bezrobocie |
Niepełnosprawność |
Długotrwała lub ciężka choroba |
Przemoc |
Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności |
Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych |
Trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą |
Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego |
Alkoholizm lub narkomania |
Zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe |

V. Uzasadnienie wniosku (pkt V należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, 
w której dochód przekracza na osobę  351 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie).

……………………………………………………………………………………………………….………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….……..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

VI. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (właściwe podkreślić i załączyć do wniosku):
•	zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy - sztuk …….,
•	zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej – sztuk ……,
•	zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego - sztuk ……., 
•	zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS lub odcinek renty, emerytury - sztuk …….,
•	dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów - sztuk …….
•	zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego

W uzasadnionych przypadkach, jeżeli nie jest możliwe uzyskanie zaświadczenia 
o wysokości dochodów, można przedłożyć oświadczenie o wysokości dochodów (w takiej sytuacji należy wskazać przyczynę braku możliwości uzyskania zaświadczenia):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII.  Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
 
VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
(Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz.926)

 
……………………………..                                                                             …………………………….. Miejscowość, data	                                                                         Podpis  wnioskodawcy